紧张型头痛诊疗进展.pptx

1、紧张型头痛诊疗进展,内容,紧张型性头痛（tension-type headache，TTH），英文简写TTH，是目前临床中最常见的原发性头痛，约占头痛患者的40%；临床主要表现为双侧枕部或全头紧缩性或压迫性，轻、中度非搏动样头痛。,定义,贾建平. 神经病学M. 第七版. 北京：人民卫生出版社，2013,流行病学调查：TTH是最常见的原发性头痛,全球数据：国际疼痛研究学会（IASP）显示80%为发作性紧张型头痛，3%为慢性紧张型头痛。女性患病率略高于男性。发病年龄35至40岁之间达到顶峰，随着年龄的增长，男性和女性患病率均降低；1 亚洲数据：紧张型头痛的平均年患病率为16.2%（10.8%33.

2、8%），亚洲估计有紧张型头痛患者6.24亿；2 中国数据：最近的大样本研究结果显示，中国的TTH年患病率为32.5%，频繁发作型为45.4%，非频繁发作型为30.7%，慢性为20.7%，女性略多于男性。 3,IASP 2011(10)2012(10)数据 Peng KP1, Wang SJ. Epidemiology of headache disorders in the Asia-pacific region.Headache. 2014 Apr;54(4):610-8 Dong Z, Di H, Dai W, et al. Application of ICHD-II criteria

3、in a headache clinic of China J. PLoS One, 2012, 7(12): e50898.,临床表现,约70%头痛出现在双侧，也可单侧发生，疼痛可波及枕部、颞部、前额、眼周、顶部及全头。以轻至中度痛多见，性质多为压迫性、紧缩性； 患者常描述如：“头部重压感、头周有绳子勒住的感觉或头部沉重感”，也有描述为搏动样痛、闷痛、胀痛等。,分类 第3版头痛疾患的国际分类（ICHD）,The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia

4、. 2013 Jul;33(9):629-808,诊断标准,The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808,诊断流程,The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013 Jul;33(9):629-808,紧张型头痛与其他原发性头痛的鉴别诊断,李舜伟，中国

5、疼痛医学杂志，2011，17（2）:65-86,无先兆偏头痛诊断标准,有先兆偏头痛各亚型的诊断标准,丛集性头痛的诊断标准,内容,紧张型头痛的发病可能与多种因素有关：包括心理因素、中枢痛觉超敏、颅周肌肉收缩和肌筋膜炎、神经递质因素等。 目前紧张型头痛的发病机制尚尚未十分明确，认为主要源于颅周肌肉障碍和中枢疼痛调节机制异常的病理生理作用，不断增加的证据支持紧张型头痛是因颅骨膜和颈部肌肉的过度收缩引起。,TTH的发病机理： 主要源于颅周肌肉障碍和中枢疼痛调节机制异常,TTH发病机制的探讨：,紧张型头痛患者肌肉骨骼的物理结局测定：概况性回顾,Jacques Abboud*, et al. Cephal

6、algia.2013;33(16):1319-1336 * 三河城魁北克大学。,研究背景,紧张型头痛（TTH）患者除头痛外，还常伴有颅周肌肉压痛及颈部肌张力升高。 然而，临床研究并未常规评估与肌肉骨骼功能相关的物理和生理学结局，头痛相关的实践指南也未对此进行系统的推荐。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,研究目的,旨在探讨TTH这种头痛表型的两个根本问题： 在对TTH患者进行临床评估时，最常使用的肌肉骨骼结局是什么？ 这些物理结局能否充分代表TTH的疼痛及作为客观指标应用于临床实践和（或）未来研究中相关功能异常的生物学标志？,Cephalalgia.2013;

7、33(16):1319-1336,研究方法,采取概况性研究方法 这是一种广泛摘选文献中科学证据的间接研究,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,筛选出来的文献（N=228）,Pubmed Medline Cochrane database EMABSE,根据标题选择（N=73）,根据摘要选择（N=40）,最后获得N=26篇文献,155篇不满足入选标准,33篇不满足入选标准,14篇不满足入选标准,其他数据来源（N=0）,只纳入满足ICHD-II中TTH诊断标准的实验室研究以及干预性临床试验的证据,研究结果：入选研究概况,研究报告的典型生理学结局,Cephalalgi

8、a.2013;33(16):1319-1336,研究结果触痛点TTH患者较健康人群有更多的触痛点,所有测量触痛点的实验研究均报道，TTH患者较健康人群有更多的触痛点（斜方肌、颞肌、胸锁乳突肌与枕下肌）。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,触痛点（TrPs ）定义为骨骼肌紧带区内的一个极易被激发的点,与健康对照无差异,高于健康对照,3,2,1,1,2,3,4,ETTH,枕下肌,枕下肌,颞肌,胸锁 乳突肌,斜方肌上部,文献数量,3,2,1,1,2,3,4,斜方肌上部,颞肌,胸锁乳突肌,枕下肌,咬肌,头上斜肌,肩胛提肌,文献数量,CTTH,ETTH：阵发性紧张型头痛

9、；CTTH：慢性紧张型头痛,头痛组,头痛组,对照组,对照组,研究结果触痛点数量TTH患者触痛点数量增加,与健康人群相比，43% 92%的CTTH患者及59% 68%的ETTH患者（活化和潜在的）触痛点数量增加。 CTTH患者的触痛点较ETTH患者的多（6.2个 vs 4.1个）,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,研究结果触痛点数量与临床结局的相关性,5项CTTH研究 活化的触痛点数量与临床结局（头痛持续时间、频率或程度）呈正相关。 2项ETTH研究 未发现活化的触痛点数量与临床结局存在相关性。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336

10、,研究结果压痛阈值TTH患者的压痛阈值降低,在实验性研究中，CTTH和ETTH患者压痛阈值（PPT）较低（斜方肌、额肌、颞肌）。 CTTH和ETTH患者压痛阈值相比对照组分别下降25%52%和35%43%。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,ETTH,3,2,1,1,颞肌,斜方肌上部,额肌,胫骨前肌*,第二掌骨*,咬肌,颞肌,斜方肌上部,头夹肌,3,2,1,1,CTTH,文献数量,文献数量,头痛组,对照组,头痛组,对照组,研究结果压痛TTH患者的肌肉压痛明显,4项研究观察了肌肉压痛,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,Clin

11、J Pain.2007;23:346-352 Int J Psychophysiol.2006;62:38-45 CTTH患者的压痛分数比健康对照组高 Neurol Sci.2005;26:203-207 CTTH患者与偏头痛患者之间的肌肉压痛无显著差异 Headache.2011; 51: 375-383 在基线期，ETTH组与对照组的压痛评分无差异，但对照组出现痛觉刺激（冷水）后压痛得分下降,头痛组,对照组,头痛组,对照组,研究结果肌电图与肌肉功能,Cephalalgia.2008; 28: 744-751. 颈部肌肉力量较对照组低，表现在坐位颈部伸屈运动时 。 EMG信号波幅增高。 颈部

12、伸展和屈曲收缩时，拮抗肌共兴奋现象比健康人群更为强烈。 Cephalalgia.2010; 30: 1514-1523. 下颌牵张反射波幅比健康人群高。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,在CTTH患者有下述发现,研究结果肌电图与肌肉功能TTH患者颈部肌肉横断面面积比健康人群更小,在CTTH患者有下述发现 颈部肌肉横断面面积（CSA）比健康人群更小。 CSA与头痛程度、频率或持续时间呈负相关。 活化触痛点数量越多，枕下肌CSA（尺寸）越小。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,头痛组,对照组,研究结果活动度TTH患者颈部活动度下

13、降,CTTH/ETTH患者 vs 健康人群 屈曲和侧向屈曲度低（3项研究） 颈部旋转活动度低（3项研究） 颈部伸展活动度（研究结果不一致）,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,ETTH,侧向屈曲,旋转,屈曲,伸展,头部前倾姿势,侧向屈曲,头部前倾姿势,旋转,伸展,屈曲,2,1,1,2,CTTH,文献数量,文献数量,头痛组,对照组,头痛组,对照组,研究结果活动度活动度与头痛持续时间和频率呈负相关,将所有的运动考虑在内，CTTH患者的活动度较健康人群下降7 15度，ETTH患者下降7 21度。 未发现ETTH或CTTH患者的活动度与头痛程度、频率或持续时间有关。 仅

14、发现患者的旋转活动度与头痛持续时间和频率呈负相关。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,研究结果头部前倾姿势头部前倾姿势与所有颈部的活动度呈正相关,在坐位和站立位时，ETTH和CTTH患者的头部前倾姿势比健康对照明显，角度分别相差5和4.4 8.8 。 触痛点的数量与头部前倾角度之间呈正相关关系。 头部前倾姿势与所有颈部的活动度呈正相关，这意味着头部前倾姿势越明显，颈部活动度越小 。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,研究结论,触痛点、压痛阈值和活动度等肌肉骨骼系统的物理结局常被用于TTH研究。 触痛点数量的增加、压痛阈值的降低

15、及严重的头部前倾姿势有助于TTH的诊断和随访。 当然，上述结局能否提示TTH的进展或其他类型头痛仍有待明确。,Cephalalgia.2013;33(16):1319-1336,研究述评：颅周肌肉压痛是TTH发作的一个重要病理机制。 重庆医科大学附属第一医院神经内科 周冀英,国际头痛疾病分类第二版以及第三版（beta）中皆表明TTH患者的肌肉压痛随着头痛程度和频率的增加而增加，并且在头痛发作时肌肉压痛也会进一步的增加。 此外，普遍认为颅周肌肉压痛是TTH发作的一个重要病理机制。,内容,治疗原则,指标目标： 对于频发性及慢性紧张型头痛，治疗的目标是达到长期缓解。 治疗包括： 针对症状的治疗及针对

16、病因的治疗，针对症状的治疗适用于每周发作少 于2天的发作性头痛。 治疗手段： 包括急性药物治疗、预防性药物治疗、非药物干预治疗，根据疼痛频率、 患者偏好、并存病及不良事件风险选择单一治疗或联合治疗,急性期药物治疗,主要针对发作性紧张型头痛，特别是偶发性紧张型头痛。 由于发作性紧张型头痛大多为轻度到中度，治疗可采用一般止痛药（如乙酰氨基酚或阿司匹林）或NSAID。 肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉压痛的TTH有效 单一的止痛药或NSAID是推荐治疗首选，含咖啡因的联合镇痛治疗是次要选择，要注意药物过量的可能。,BASH 2012年指南； Barbanti P, Egeo

17、G, Aurilia C, Fofi L.Neurol Sci. 2014 May;35 Suppl 1:17-21 Freitag F.Med Clin North Am. 2013 Mar;97(2):281-92； 14: Bendtsen L1, Evers S,Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318-25. Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults,预防性治疗,主要针对频发性和慢性紧张型头痛； 治疗方法包括： 抗抑郁药：阿米替林是首选，米氮平和文拉法新是次要选择； 肌肉松弛剂：

18、盐酸乙哌立松、巴氯芬等 部分抗癫痫药 A型肉毒素注射液不推荐用于慢性紧张型头痛的预防治疗。,BASH 2012年指南 Barbanti P, Egeo G, Aurilia C, Fofi L.Neurol Sci. 2014 May;35 Suppl 1:17-21. Bendtsen L1, Evers S,Eur J Neurol. 2010 Nov;17(11):1318-25,阿米替林,作用机制： 可能为去甲肾上腺素再摄取抑制剂和N-甲基-D-天门冬氨酸 （NMDA）受体拮抗剂； 可减少颅周肌肉紧张性，抑制中枢敏化 剂量及用药时间 fETTH：10-25mg 每晚； CTTH：50-

19、75mg 每晚； 治疗6月后以每2-3天减量20-25%,Olesen J, et al. The headaches, 3rd edn. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2005: 73541.,盐酸乙哌立松（妙纳）,肌肉收缩,痛觉刺激的神经递质,疼痛,缺血,机制1：改善颅周肌肉紧张,机制3： 抑制疼痛反射3,机制2： 改善血液循环2,Otake,S.etal,FoliaPharmacol.Jap.77:511,1981 Shiozawa Z et.al. Muscle Relaxation. Excerpta Medica 106-11

20、7, 1992 Ohtsuka, et al, Dept. of Pharmacology of Tokyo Medical and Dental University, Tokyo,三大作用机制，有效打破“疼痛-肌紧张恶性循环”,机制（1） 妙纳选择性抑制运动神经元，松弛紧张的肌肉,机制（2） 妙纳能够增加血流量，促进血液循环,通过节前神经元，促进血液循环,机制（3） 妙纳通过拮抗疼痛P物质，抑制疼痛反射,抑制疼痛反射,伤害感受器,感觉神经,妙纳快速降低TTH患者肌肉僵硬度,Fumihiko Sakai et al. ANALGESICS AND MUSCLE RELAXANTS.1993;42:255-261,用压力计测定服用妙纳前与服用妙纳2小时后斜方肌及颈夹肌的僵硬情况 每个部位测