稳定性冠心病患者要积极降脂治疗_杨庭树.ppt

1、依托循证，回归实践稳定性冠心病患者要积极降脂治疗,稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视,患病率高 发生心梗和猝死风险高,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,Framingham心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大,男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率,Circulaion. 1993;88:2548-2555.,心梗和猝死发生率(%),稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积

2、效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,稳定性冠心病 斑块稳定,稳定性CHD与ACS有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂,冠脉粥样硬化,ACS 急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 猝死 稳定性CHD 稳定型心绞痛 严重狭窄需血运重建,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S,ACS住院患者中， 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京，1994-2002年,追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本,积极他汀治疗 稳定斑块,稳定斑块,Shishe

3、hbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,降低LDL-C 抗炎症 抗氧化 ,不稳定斑块,研究显示，稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！,REVERSAL：积极他汀治疗阻断斑块进展TNT、IDEAL：积极他汀治疗更多降低事件,1. Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080 2. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 3. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-24

4、45,入选患者： 冠心病需进行诊断性冠脉血管造影寻求临床证据的患者 冠心病的血管造影证据为任一冠状动脉发生1 处病变且管腔直径缩小20% 冠状动脉左主支管腔直径缩小50% IVUS检查的血管（目标血管）至少有30mm管腔狭窄50% 年龄为30-75岁,REVERSAL：入选患者为稳定性冠心病,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,筛选*,阿托伐他汀80 mg/天,普伐他汀40 mg/天,REVERSAL：干预策略- 强化他汀治疗 vs. 标准治疗,设计 前瞻、随机、双盲、多中心研究 背景 美国34家社区及三级护理医院,双盲期,随访18个

5、月进行 IVUS检查,*包括基线血管内超声 (IVUS),安慰剂 导入期,随机分组 654 例患者,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展P=0.001,-0.4%,REVERSAL结果：阿托伐他汀积极治疗阻断了斑块进展，常规治疗组斑块进展仍在继续,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,Steven E. Nissen,et al.JAMA.

6、2004;291:1071-1080,REVERSAL ：LDL-C降低幅度50%，方能阻断斑块进展,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,%LDL-C改变,动脉粥样硬化斑块改变.mm3,两个治疗组 (阿托伐他汀，普伐他汀，N=502),TNT研究：入选患者为稳定性冠心病三类人群,稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 有冠脉血运重建病史,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,TNT研究干预策略：阿托伐他汀80mg积极治疗 vs 10mg 标准

7、治疗,中位随访时间4.9年,N=10001,阿托伐他汀 80 mg/天,阿托伐他汀 10mg/天,有CHD病史 LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.8 mmol/L),随机、双盲,到首次发生严重心血管事件的时间： 冠心病死亡 与操作无关的非致死性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中,主要终点,患者群,Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀积极治疗将LDL-C降得更低，进一步降低主要心血管事件风险,主要心血管事件累积发生率,相对危险 降低2

8、2,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L),阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L),HR=0.78(95%CI 0.69,0.89) P0.001,0,1,2,3,4,5,6,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,2008 年 TNT-心脏负担亚组分析：阿托伐他汀积极治疗使冠心病患者长期持续获益,John L

9、aRosa, 2008 ESC Congress,原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。 Dr. John La Rosa (纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授),首次事件,第2次事件,第3次事件,第4次事件,第5次事件,RRR (%),P值,比值比（95%CI）,19,21,0.0001,24,28,29,0.0004,0.0001,0. 002,0. 018,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,阿托伐他汀80m

10、g更好,阿托伐他汀10mg更好,2009年 TNT-65岁的老年CV负担亚组：阿托伐他汀积极治疗持续降低老年冠心病患者心血管事件风险,首次 心血管事件,第三次 心血管事件,所有心血管事件 相对风险降低%,第二次 心血管事件,第四次 心血管事件,第五次 心血管事件,Nanette Wenger et al. 2009 ACC会议,所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院,TNT研究中年龄65岁的稳定性冠心病患者，n=3809,Dr. Nanette Wenger 埃默里医科大学 心脏

11、病学家、医学教授,“与以前相比，医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡，而任何一位经历过一次心血管事件的患者，其再发事件的风险都相应增加。这一TNT亚组分析显示，老年冠心病患者使用立普妥强化治疗可持续降低各种心血管事件风险。”,IDEAL：基于4S结果，评估积极他汀治疗使LDL-C降得更低能否更多获益,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389,14年前，4S证实他汀对冠心病的二级预防作用， 基于4S结果，IDEAL评估胆固醇降得更低能否更多获益,4S结果,IDEAL,IDEAL和4S

12、的入选人群：都是稳定性冠心病,确诊为 CHD的患者 既往曾因MI住院，并适合他汀治疗,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,IDEAL基线LDL-C 4S终点LDL-C,4S (5.4年),阿托伐 80 mg,N=8,888,辛伐他汀 20-40 mg,N=4,444,The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 199

13、4;344:1383-1389 Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,安慰剂,辛伐他汀 20-40 mg,IDEAL (5.5年),190,125,122,?,LDL-C (mg/dl),LDL-C (mg/dl),IDEAL主要终点：主要冠脉事件,0,1,2,3,4,5,0,4,8,12,辛伐他汀,阿托伐他汀,HR = 0.89, P=0.07,11% P=0.07,主要冠脉事件：冠心病死亡，非致死性心肌梗死，或心脏骤停复苏,时间(年),累积危险(%),Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,0

14、,4,8,12,16,0,1,2,3,4,5,累积危险(%),时间(年),IDEAL的次要终点：主要心血管事件,辛伐他汀,阿托伐他汀,HR, 0.87; 95% CI, 0.78-0.98; P=.02,主要心血管事件：主要冠脉事件+致死或非致死性卒中,13% P=0.02,Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,IDEAL：阿托伐他汀积极降脂使终点事件进一步降低,非致死性 MI,所有冠脉事件,主要冠脉事件,所有心血管 事件,血管重建术,常规治疗 vs 安慰剂 34%,常规治疗 vs 安慰剂 37%,常规治疗 vs 安慰剂 27%,常规治疗 vs

15、 安慰剂 26%,常规治疗 vs 安慰剂 37%,积极治疗 vs.常规治疗 11% (P=0.07),积极治疗 vs.常规治疗 17% (P=0.02),积极治疗 vs.常规治疗 16% (P0.001),积极治疗 vs.常规治疗 16% (P0.001),积极治疗 vs.常规治疗 23% (P0.001),The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,综观15年他汀针对CHD患者的循证证据：- 阿

16、托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗使CHD患者更多获益,TNT、IDEAL一致显示强化降脂更多获益,SEARCH未能获益，且肌肉不良事件显著增加,1. Modified from LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352 2. Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445 3. thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228. 4. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:17729 5. The Scandinav

17、ian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389 6. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002; 360: 722 7. SEARCH Study Collaborative Group. 2008 8. N Engl J Med 1998;339:1349-57 9. SACKS FM, et al. N Engl J Med 1996; 335:1001-9 10. Saia F, et al. Am J Cardiol 2004;93:9

18、295,TNT, IDEAL影响了AHA/ACC和NKF指南的更新,1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. Stroke

19、. 2008;39,2007年3月，基于TNT、IDEAL研究：美国FDA批准的阿托伐他汀的5个新适应征,ASCOT-LLA,CARDS,TNT,MIRACLPROVE IT,SPARCL,IDEAL,ALLIANCE,GREACE,中危 高危 极高危,美国FDA批准了阿托伐他汀针对心脏病患者的5种新适应征:,非致死性心肌梗死； 致死性或非致死性脑卒中； 某些类型心脏手术； 因心力衰竭住院；(立普妥是第一个被FDA批准可用于此病的降胆固醇药物） 心绞痛,美国立普妥产品说明书,小结1：,稳定性CHD患者包括稳定型心绞痛、有MI的患者及有冠脉血运重建的患者 稳定性CHD 临床常见，潜在风险大，很多

20、稳定性CHD患者会发生急性MI和猝死 稳定性CHD患者应积极他汀治疗以稳定斑块，减少事件,循证证据是指导临床的重要依据，临床实践中，要选择循证证据最充分、高效、安全的他汀！,临床实践中， CHD患者应如何选择他汀积极治疗？,CURVES NASDAC Pediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT ARMYDA-1* GREACE* PROVE IT*,ASAP BELLES ESTABLISH REVERSAL SAGE TREA

21、DMILL Vascular Basis ARBITER*,ADCLT BONES LEADe,糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT*,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名,选择循证证据最为广泛、最强的他汀- 阿托伐他汀循证证据贯穿动脉粥样硬化全程,选择符合指南强化降脂要求的他汀- 阿托伐他汀提供了无法超越的降脂疗效,1.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAM

22、A. 2004;292:1307-1316. 4. SEARCH Study Collaborative Group. 2008,*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg2,#A to Z和SEARCH 研究中辛伐他汀80mg的肌肉不良事件，其使用备受争议3,4,选择安全性经得起长期考验的他汀-阿托伐他汀比辛伐他汀更多降低事件，更容易耐受,回顾性观察性队列研究，219,429名无心血管病史患者，比较阿托伐他汀和辛伐他汀对患者心血管的影响。 平均用药时间-阿托伐 vs 辛伐：241.8天 vs 188.6天 （P0.001） 平均随访时间-阿托伐 vs 辛伐：664

23、.2天 vs 511.4天 （P0.001）,Jacobson TA, et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(12):1316-1325,避免CV事件的比例（%）,0.90,0.91,0.92,0.93,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1.00,1,2,3,4,0,165,158,50,340,163,599,49,930,162,762,49,715,162,561,49,671,年,阿托伐他汀平均16.8mg,辛伐他汀平均29.1mg,P0.001,Jupiter研究显示：瑞舒伐他汀增加新发糖尿病，长期使用安全性值得担忧,考虑到瑞舒伐他汀组糖化血红蛋白显著升高，同时糖尿病的发生率也显著升高，瑞舒伐他汀的获益风险仍有待认真权衡。 研究过早结束，很难判断瑞舒伐他汀在该患者群中长期治疗的获益风险，而这在一级预防中非常重要。 Dr Mark H