感染性腹泻课件.ppt

1、感染性腹泻,复旦大学附属华山医院抗生素研究所 林东昉,定义,腹泻：肠运动改变，表现为大便含水量、容量及频度增加 感染性腹泻：腹泻由病原体所致，通常伴随恶心、呕吐、或腹痛 急性腹泻：病程14d 持续性腹泻：病程14d 慢性腹泻：病程30d,流行病学,感染性腹泻是全球重要的感染性疾病之一 每年全美每年所需医疗费用约为60亿美元 腹泻发病率为1.21.9/人.年 3岁的儿童2.46/人.年 热带、发展中国家儿童610/人.年,腹泻的发病率高发展中国家儿童的主要死亡原因之一,WGO Practice Guidelines： Acute diarrhea,我国每年有8.36亿人次患腹泻, 年发病率0.7

2、次人 其中5岁以下儿童占3亿人次, 年发病率1.9次/人,病原学,病毒：轮状病毒、腺病毒、肠道冠状病毒 细菌：志贺菌属、沙门菌属、霍乱弧菌、致病性大肠埃希菌、金葡菌、难辨梭菌 寄生虫：溶组织阿米巴、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、弓形虫 真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,发病机理,病原体直接作用 病原体直接侵袭肠壁细胞，使粘膜充血、水肿、渗出，甚至溃疡，临床出现粘液脓血便 细菌毒素作用 肠毒素促进前列腺素合成，后者激活腺苷环化酶，使cAMP ，促使肠粘液细胞分泌功能亢进，致水样便 病毒性作用 病毒抑制双糖酶的活力，摄入的碳水化合物不能被分解吸收，在肠腔内形成高渗环境，反从肠壁吸收水分形成稀水便,诊断要点,根据

3、腹泻病程、发病年龄、发病季节及流行情况、大便性状、大便的肉眼和镜检所见等，可估计最可能的病原诊断 急性水样便腹泻约占70%，多为病毒或产肠毒素性细菌所致。粘脓或脓血便约占30%，多为侵袭性细菌感染,炎症性腹泻 次数多、量少的粘液便和/或血便，常伴有发热、里急后重、剧烈腹痛 粪便镜检可见大量白细胞和红细胞 多系沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、肠出血性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、艰难梭菌、溶组织阿米巴、耶尔森菌属等所致侵袭性感染 非炎症性腹泻 以水样便为特征，大便量多（每日超过1 L）而无脓、血，不伴发热、剧烈腹痛等症状 大便镜检白细胞缺如或很少 这类腹泻多为霍乱弧菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠致病

4、性大肠埃希菌、轮状病毒、诺瓦克病毒、蓝伯贾第虫、隐孢子虫等病原引起的非侵袭性感染,诊断要点,小儿尤其是2岁以下的婴幼儿，发生在秋冬季的水样腹泻，以轮状病毒肠炎可能大 发生在5-6月的成人水样腹泻要考虑成人轮状病毒肠炎 发生在夏季的小儿或成人水样腹泻以产肠毒素性大肠杆菌肠炎的可能性较大,诊断要点,水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱 粪便呈粘脓样或脓血样，要考虑细菌性痢疾，主要为志贺菌属引起 血多脓少或呈果酱样，要考虑阿米巴肠病,诊断要点,寄生虫性腹泻常呈散发流行，且使营养不良的重要原因 细菌或病毒所致的急性腹泻可呈暴发流行 艾滋病患者中约30%-60%发生感染性腹泻

5、 大多呈迁延性或慢性经过 病原除常见的致病微生物外，尚可有各种原虫如隐孢子虫属等和病毒如巨细胞病毒等病毒引起的水样腹泻,诊断要点,周围血象 急性菌痢、霍乱和副溶血弧菌等WBC、PMN，耶尔森菌属亦轻度,诊断要点,粪便检查 菌痢为粘液脓血便，含大量脓细胞、红细胞、巨噬细胞 阿米巴痢疾为果酱样便，含血和粘液 副溶血弧菌腹泻为洗肉水样和血水样便，含大量白细胞或脓细胞和红细胞 其余病原所致腹泻为草绿色水样便、稀便、黄水样便、乳白稀水便和粘液便等，镜检无脓细胞或仅少量白细胞,诊断要点,病原学诊断 培养和分离 电镜及免疫电镜 酶联免疫吸附检测 核酸电泳法（PAGE） 艰难梭菌毒素测定,感染性腹泻的并发症,

6、水、电解质、酸碱平衡紊乱 格林巴利综合症（GBS） 空肠弯曲菌最常见 机制为弯曲菌与神经系统随素蛋白具相同或相似抗原 溶血尿毒综合症（HUS） 以肠出血性大肠埃希菌所致多见，发生率约10% 反应性关节炎 空肠弯曲菌、志贺菌属、耶尔森菌属等所致 多见于HLA-B27组织相容性抗原的患者,治疗原则 适当补充液体及电解质是治疗的关键 大多数感染性腹泻均为自限性，应避免常规给与抗生素治疗 老年人、糖尿病人、肝硬化者和免疫功能低下者需抗菌治疗 卫生工作者、幼儿教师、严重的侵袭性腹泻患者或腹泻时间长者应予以抗感染治疗,非特异性治疗,补充水分及电解质 轻中度脱水ORS，重度脱水静脉补液 改变肠道动力药物 慎

7、用，尤其高热、毒血症和粘液脓血便者 改变肠道菌群药物 乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌等 肠粘膜保护剂 思密达：吸附病原体和毒素，与肠粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用,急性感染性腹泻的抗菌治疗原则,抗菌药治疗性应用基本原则 诊断为细菌性感染者，方有指证应用抗菌药 尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选用抗菌药 按抗菌药的抗菌作用及体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药特点制订,感染性腹泻的抗菌治疗原则 严格掌握抗菌药的使用指证：只有细菌性感染者才有指证使用抗菌药 重视病原学诊断：在使用抗菌药之前，留取粪标本，作细菌培养 经验治疗：根据常见病原菌及其耐药性的监测

8、数据，选用经济、方便、有效的抗菌药治疗 病原治疗：根据细菌药敏结果调整用药,抗菌药物临床应用指导原则,儿童腹泻： 通常不提倡在儿童中使用抗生素 只有对于那些伴有血性腹泻(最有可能是菌痢)、疑似霍乱并重度脱水，严重的非肠道感染(如肺炎)的儿童，抗生素是有益的 抗原虫药物对于小儿腹泻是非常有效的 成人腹泻，应当考虑： 成本效益比，不良反应的风险 正常肠道菌群的抑制 诱导志贺毒素产生 抗生素耐药性的增加,WGO Practice Guidelines： Acute diarrhea,急性腹泻指南提示：慎用抗菌药,感染性腹泻的抗菌药应用指证,志贺菌、沙门菌、弯曲菌属或者寄生虫感染 老年人、免疫功能低下

9、者、有人工假体者或伴有败血症的感染性腹泻 中/重度的旅行者腹泻或伴有发热和/或血便的腹泻 餐饮服务业工作人员、食品生产者、医务人员、幼儿教师以及其他护理机构工作人员等容易导致腹泻传播和流行的患者,病原学治疗,志贺菌属,发热58%，血便2551% 首选：环丙沙星500mg、氧氟沙星300mg、诺氟沙星400mg bid 3d 可选：SMX/TMP800mg/160mg bid 3d，或头孢曲松2g、或阿奇霉素500mg 1d ，250mg qd 4d 小儿剂量： SMX/TMP25/5mg/kg，重症者头孢曲松5075mg/kg 57d,非伤寒沙门菌属,发热7191%，血便534% 治疗重点为补

10、充液体及电解质 不常规推荐抗生素治疗，但重症、年龄50岁、植入物、心瓣膜病、恶性肿瘤、尿毒症需抗生素治疗 首选：环丙沙星、氧氟沙星，疗程57d 可选：阿奇霉素 免疫缺陷者疗程为14d或更长（如复发） SMX/TMP、氯霉素耐药率高，头孢曲松、头孢噻肟通常有效,空肠弯曲菌,发热5383%，血便137% 易并发格林巴利综合症 首选 红霉素500mg qid 5d 可选 环丙沙星500mg bid 3d 阿奇霉素500mg qd 3d,产肠毒素大肠埃希菌,治疗 TMP/SMX 3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星3d）,肠致病性大肠埃希菌,治疗 TMP/SMX 3d（如敏感） FQs

11、（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星3d）,肠侵袭性大肠埃希菌,治疗 TMP/SMX 3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星3d）,肠粘附性大肠埃希菌,治疗： 可考虑FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星3d）,肠出血性大肠埃希菌（STEC）,大肠埃希菌O157:H7、O26.H11、O111 发热1645%，血便2197% 本病与进食未熟透的汉堡有关 自然病程，95%自行缓解，5%复发 避免抗肠动力药物 抗生素可增加HUS危险，但日本报道磷霉素安全有效,气单胞菌属/邻单胞菌属,治疗 TMP/SMX 3d（如敏感） FQs（氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星3d）,耶尔森小肠结肠炎菌,发热68

12、%，血便26% 有肠系膜淋巴结痛易误诊为阑尾炎 通常不需抗生素治疗。严重感染、菌血症、免疫缺陷者需抗菌治疗。 首选：环丙沙星3d，如非重症予以SMX/TMP或多西环素 可选：头孢曲松。抗假单胞菌氨基糖苷类、氯霉素亦有效,霍乱弧菌O1或O139,抗生素治疗缩短病程、减少粪量及排菌时间。治疗的关键为补充液体及电解质 首选：氟喹诺酮类（环丙沙星1g 1d ） 可选 多西环素或四环素13d TMP/SMX 3d（如敏感） 。8岁以下儿童及孕妇予以SMX/TMP或红霉素 四环素及SMX/TMP耐药已有报道,副霍乱弧菌,多有摄入海鲜史 抗生素治疗不能缩短病程 体外对氟喹诺酮类、多西环素敏感,艰难梭菌,发热

13、28% 如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物 首选：甲硝唑1014d 可选：万古霉素，替考拉宁10d 不能口服者静脉滴注 复发者：甲硝唑+利福平10d 住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险，应用BL/BLI危险,产单核细胞李斯特菌,近年认识到可引起食物中毒，表现胃肠炎伴发热 可合并菌血症及脑膜炎，但比例不详 标准大便培养不能检测 首选：氨苄西林静滴 次选：SMX/TMP静滴,贾第鞭毛虫,甲硝唑250750mg tid 710d,隐孢子虫,重症：巴龙霉素7d 免疫缺陷者：巴龙霉素 14 28d HIV患者需应用具高度活性的抗逆转录病毒药物，包括蛋白酶抑制剂,溶组织阿米巴,甲硝唑510d+双碘喹啉

14、20d，或巴龙霉素7d 替硝唑3d联合上述药物,经验治疗,早产儿坏死性肠炎,病原菌：大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、产气荚膜杆菌 X线检查见小肠充气可确诊，3050%有菌血症-腹膜炎， 首选：替卡西林+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素（如阿米卡星），或第三代头孢菌素 可选：万古霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素克林霉素，或氨苄青霉素+抗假单胞菌的氨基糖苷类抗生素+甲硝唑,儿童腹泻病的抗菌治疗,急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素类药 黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，可根据当地药敏情况经验性选用抗菌药 用药后48 h，病情未见好转，可考虑更

15、换抗生素 用药的第3天须进行随访；强调抗生素疗程要足够 应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识. 中华儿科杂志 2009; 47(8): 634,胃肠炎：轻、中腹泻,轻度腹泻：不成形便4次/日，可伴全身症状 病原体：细菌（志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌）、病毒、寄生虫。,胃肠炎：轻、中腹泻,治疗 轻度腹泻：仅需补液、避免含有乳糖和咖啡因的饮食 中度腹泻：补液以及抗肠蠕动的药物，如洛哌丁胺，首剂4mg，以后每次稀便后2mg，最多不超过16mg/d；或者次水

16、杨酸铋每天4次口服，每次2片。,胃肠炎：重度腹泻,重度腹泻：不成形便6次/日，发热、里急后重、脓血便。严重血便应怀疑大肠埃希菌O157：H7感染 病原体：志贺菌属、沙门菌属、空肠弯曲菌、大肠埃希菌O157：H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴,胃肠炎：重度腹泻,治疗：补液为基本治疗 首选：氟喹诺酮类（环丙沙星） 35d 选用：SMZ-TMP 35d 如近期抗生素治疗史（艰难梭菌肠炎可能）：甲硝唑或万古霉素1014d，,特殊人群的经验治疗,HIV感染（AIDS）,腹泻10d 蓝氏贾第鞭毛虫甲硝唑、阿苯达唑、甲硝磺酰咪唑、米帕林 隐孢子虫巴龙霉素、阿奇霉素 环孢子虫TMP/SMX 贝氏等孢子虫TMP/SMX