多药耐药G+球菌与院内肺炎.ppt

1、多药耐药G+球菌与院内肺炎,体外敏感性 MIC敏感折点,适当 微生物学专家,取得足够的血清药物浓度 PK/PD,足够 药理学专家,最佳选择 最大效力 感染部位 改善结果,优化 临床医生的挑战,MRSA所致院内肺炎的诊疗困扰临床医生的课题,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care

2、 Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌,G-,G+,Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854

3、ICU Surveillance, NNIS System, 2003,MRSA是晚发性肺炎中常见的致病菌,胡必杰等.中华结核和呼吸杂志.2005;28(2):112-116,分离率(%),一项自2001.1-2003.12，对562例院内肺炎患者分离918株致病菌的监测结果显示,MRSA感染导致肺炎患者病情加重,Combes A.et al. Am J Respir Crit Care Med Vol.2004;170:786-792,MRSA感染导致VAP患者死亡率增加，治疗时间延长,呼吸机相关肺炎的病情,p = 0.06,p = 0.01,天数,Dupont H et al. Inten

4、sive care Med 2001;27;355-362. Vidaur et al. CHEST 2008,如何优化抗菌药物方案,1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-2168 2. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见致病菌1 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对致病菌有效的药物2 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗2,需要考虑覆盖MRSA,重症感染患 接受侵入性监测或治疗 免疫功

5、能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA,MRSA：经验性治疗具有特殊地位,MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗,怀疑 VAP,微生物学检查,基于危险因素 经验性抗菌药物,培养和革兰染色,革兰阳性菌 若为MRSA, 开始抗MRSA治疗 革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物 若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物,Rello

6、J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.,48-72小时，再次评估,VAP的决策流程,内容,1.耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 斯沃治疗MRSA肺炎,唯一阻止70S起始复合物形成的抗菌药物，影响细菌蛋白质合成起始阶段， 与其他抗菌药几乎无交叉耐药,斯沃-突破性的抗菌作用机制,斯沃的药代动力学优势,优良生物利用度，且食物对吸收无明显影响 低蛋白结合率，呈非浓度依赖性 良好组织穿透力 不通过P450酶代谢，且对P450酶无诱导性，也不抑制其活性 双通道清除，包括非肾清除与肾清除，提高临床应用安全性 老年患者药代动力学无明显变化，故老年患者

7、应用无需调整剂量,斯沃在肺上皮细胞衬液中具有很高浓度,一项前瞻性，开放性研究比较斯沃在25名健康受试者肺组织中达稳态时肺上皮衬液/血浆浓度研究结果,3.Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,*口服斯沃600mg，每12小时一次， 共给药5剂,斯沃在肺组织中具有足够高的浓度,Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.,一项由25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5

8、次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度,给药后时间(小时),肺上皮细胞衬液浓度,血浆浓度,平均浓度(ug/mL),金葡菌MIC90,4ug/mL,在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90,斯沃组织浓度与血浆浓度比例更高,1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 199

9、7; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001.,Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin,VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素,Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394.,危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁,Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;5

10、3:345-355.,P = NS,P = NS,P = 0.002,(71/90),(67/92),(49/70),(45/68),(23/45),(8/43),斯沃具有卓越的临床疗效,1、Wunderink RG.et al. Chest. 2003;124:1789-97. 2、Shorr AF.et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:923-9. 3、 Weigelt J.et al. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:2260-6. 4、斯沃说明书。,斯沃可安全用于肝肾功能不全患者,无论肾功能如何，患者都能

11、获得相似的利奈唑胺血浆药物浓度；因此，无须对肾功能不全的患者调整剂量 对轻至中度肝功能不全患者使用斯沃治疗时，无须调整剂量,斯沃产品说明书。,斯沃特殊人群药代动力学特点,斯沃不通过人体细胞色素P450酶代谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色素同工酶 老年患者(65岁)无须调整剂量,斯沃产品说明书。,斯沃具有良好的安全性,研究显示斯沃和所有对照药*不良反应发生率相当,*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、双氯西林,斯沃产品说明书。,治疗2周内斯沃与对照组血小板数量减少发生率相当,Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-

12、16.,异常值定义： 基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数75正常值下限；绝对中性粒细胞计数50正常值下限 基线值异常患者：血红蛋白75基线值；血小板计数75基线值；绝对中性粒细胞计数50基线值,*对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林/双氯西林,一篇关于血小板减少患者使用利奈唑胺安全性的研究，结果显示： 血小板计数极低的患者使用利奈唑胺是安全的，患者只需在必要时输注血小板,Grim SA et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2008; 2.,新诊疗路径- Tarragona 策略充分治疗的关键点,正确的第一次 据当地情况 预见: 即刻开始治疗 猛击: 足够剂量 卓越: 良好的穿透性,Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33. Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:873,新的VAP诊疗路径-当考虑金葡菌时,2项 MRSA的主要危险因素 (住院时间 5天 + 抗生素应用史) ?或 确诊的MRSA定植,肾功能不全或应用肾毒性药物或 严重