多发伤的救治及程序(凉山).ppt

1、多发伤的救治及程序,侯庭选,运城市急救中心,内容提要,全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因 全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万（1人/25秒） 2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残 中国汽车数量占全球 1.9,车祸死亡数却占15,而且以每年 4.5的增幅上升,现代创伤的特点： 高速、高能，群伤多、多发伤多， 并发症高、残废率高、死亡率高， 在创伤病人中多发伤约占50%（3059/5837）,1、多发伤定义 单一致伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（指头、面、颈、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、体表9个部位）的损伤，

2、如交通车辆撞击伤、高空坠落伤。,2、多发伤的特点 从病理生理上 机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状态，休克发生率高，容易发生MODS； 从临床上 伤情复杂,误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并发症高，死亡率高。,3、什么叫严重多发伤？ 根据损伤严重程度，将人体划分为头颈、颌面、胸（含胸椎）、腹（含腰椎）、四肢（含骨盆）、体表六个区域，有两个以上区域损伤，列为多发伤。,4、两个概念区别: 复合伤两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器

3、损伤是最典型的复合伤。 多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等。,研究显示创伤死亡大多发生在事故现场或院前（特别是发展中国家院前创伤死亡率高于发达国家） 创伤死亡的时间大多数发生于伤后1h内 主要取决于事故本身特性和院前急救状况 伤后快速处理对伤员的存活致关重要 许多车祸致死都发生在伤后30min内，若能在伤后5min内给予救命性措施，伤后30min内给予医疗急救，则18%25%受害者的生命可因此得到挽救,(一)院前急救 1、快速检伤分类： 重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救

4、治条件有限，救治时间紧迫。 对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治。 后送工作有条不紊。,现场分拣,创伤院前救治,采用院前评分方法 对伤情判断及决定转运至哪一级医院有重要作用 在实施现场和院前急救时，使不同伤情的伤员能在最短的时间内转送到适当的医院得到妥善的救治 对不宜长途转运的危重、致命伤员，派出专业化医疗队现场或就近基层医院紧急处理不失为一种行之有效的方法,2、院前急救处理 （1）治疗分类： 立即复苏的伤员： 呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） 立即手术的

5、伤员： 有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏 第二批手术的伤员： 包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员 。,（2）紧急救治措施： 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 有进行性意识障碍的颅脑穿透伤，用咬骨钳扩大颅骨孔排血，记录伤员的意识、瞳孔大小、对光反射等情

6、况 开放性气胸伤员作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 给以适当的止痛剂,3、迅速向有条件的医院转送： （1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。 （3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况等，尤其是紧急伤员的情况，以便做好充分抢救的准备。 （4）伤员要转运到离事故现场最近而又有一定抢救条件的医院。,4、

7、危重伤员的就地抢救问题： 如现场在远郊或山区，就近医院条件不足，伤员的情况不允许长途转送，果断决定，及时邀请外援（包括颅脑外科、胸心外科、骨科、创伤科、麻醉手术）等有创伤急救经验医务人员的支援，对患者就地实施不同程度与规模的现场急救或紧急手术处理，然后转回高级创伤中心进一步救治。,5、移动监护手术在院前急救中的应用 （1）院前确定性手术的必要性 创伤后三个死亡高峰：,速度是创伤救治的灵魂,黄金小时是从创伤到在手术室内给予确定性处理的“理想”时间。 包括紧急呼救、现场抢救、转运到医院、急救部和确定性手术。 缩短院内处理时间是提高救治水平的关键。,穿透伤：立即手术。 闭合伤：由（创伤）外科医师陪同

8、完成16、64排光速螺旋CT检查后直接进入手术室。,创伤后院前死亡主要原因： 严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性创伤。 严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去救生命的时机，因此，加强在院前环境的医疗急救治疗研究乃当务之急。,（2）发达国家与发展中国家急救条件的差异： 在美国、日本等发达国家主要施行院内急救 这些地区借鉴现代化的通讯设施、极方便的交通工具（救护车、直升飞机）、完善的医疗网点、短距离急救半径能迅速将创伤病人在短时间内送往医院而进行救治。 然而在发展中国家，由于交通运输条件相对较落后，院前急救半径大，难以在短时间内

9、将病人送达医院获得确定性处理 应加强（现场）院前急救措施,（二）院内救治 1、多发伤的早期诊断 初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等) 重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况,具体方法有： （1）按ABCDEF顺序检查：,（2）结合常规的穿刺技术（胸腹腔、心包穿刺）及现有的医疗设备（CT、MRI、X线照片、B超等）快速准确诊断并评价伤情，为临床急救处理提供依据。,2、多发伤的救治程序 严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。 理论

10、上多发伤救治过程分为五个阶段: 初期诊治; 复苏; 二次诊治; 确定性治疗; 后期诊治。,首次诊治 急诊室抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。 复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况,二次诊治 在前两个救治阶段后,进行全面详细的评估，包括 AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal) 受伤当时情况(Events)

11、： 包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。 按照CRASHPLAN 顺序检查,几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。,在此阶段可作一些基本的检查 如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行, 有的医院急诊科已配置CT,在抢救室完成必需的影像学检查。 在此阶段也可完成一些诊断性操作 如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗，待病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。,再多看一眼,初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤， 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。,第三次检查head-to toe。 在急诊室、IC

12、U和病房可以进行。,忘记了第三次检查意味着遗漏创伤的可能。look,look againand look once more.,一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类 第一类 疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂 第二类 生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室 第三类 致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,急诊手术的适应证: 腹内大中血管和实质性脏器损伤、休克或心跳骤停者: 疑有肝、脾、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血, 低血容量

13、休克经积极抗休克,血压不升或短暂上升后又复下降, 伤情不允许将病人转送到住院部手术室者； 只有迅速开腹探查,钳夹或压迫止血,同时迅速输液、输血,修复血管或切除,修补损伤脏器,才能挽救病人生命。 骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大,伴重度休克者: 多见于腹膜后大血管或内脏损伤,可迅速剖腹探查,彻底止血,单纯骨盆骨折,渗血、不用切开后腹膜。,腹内实质性脏器伤,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬动会加重休克者: 多见于交通事故伤,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急诊室剖腹探查手术止住出血,待血液动力学稳定后再转入病房治疗。 腹部多器官伤伴胸部严重创伤者: 多为交通事故伤所致多发性肋

14、骨骨折、大量血胸,同时伴腹部多器官损伤,病情危重,急诊室作好胸部伤止血、闭式引流和处理好腹内损伤器官,待病情平稳后转入病房监护治疗。,胸部伤急诊剖胸手术适应证如下: 胸腔内持续大出血； 心脏穿通伤和急性心包填塞； 主动脉及主动脉弓上分支破裂； 开放性气胸的清创及胸壁缺损的简要处理。,由于创伤部位、严重程度、受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体、轻重缓急、主次先后等处理顺序上的矛盾 颅脑损伤所致的颅内高压和胸腹腔脏器损伤引起的失血性休克在治疗上存在矛盾，即迅速抗休克提升脑灌注压还是延迟复苏(delayed resuscfiafion) 以减少出血量、减轻酸中毒、改善组织器官的灌注，一直存在争议。

15、,York认为，颅脑损伤后颅内压明显增高，此时若机体血压过低，则会因脑血液灌注不足而继发脑组织缺血性损害，进一步加重颅脑损伤。 认为对于合并颅脑损伤的多发伤，宜早期快速大量输液以维持血压，必要时合用血管收缩剂，而不宜延迟输液或限制输液。,对于多发伤，正确决定先剖胸/剖腹/剖颅的次序 对挽救生命具有重要意义 脑挫裂伤或颅内血肿造成颅内压过高时，可导致呼吸中枢麻痹，进而呼吸、心跳停止，因此,对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，紧急开颅减压，手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则在开颅手术同时开胸止血。,现代创伤以交通伤为主、多发伤发生率高为其特点；以胸部创伤为主的多发

16、伤在整个多发伤中所占比例通常在50以上。 胸部是人体呼吸循环两大生命器官所在地，因此一旦发生伤病多具有病情急、时间短、病情重、致死性高的特点。 不管发生在胸部的疾病或损伤，无论是在事故的现场的急救还是在急诊室的急救，均应迅速进行伤病情的判断和紧急处理。,近年来, 据国内11组共9329例胸部伤的报道，胸部创伤住院患者死亡率为1.38.5,平均4.2。死亡伤员中约25直接死于胸部伤，25死亡与胸部伤有关。 在创伤中胸部损伤的发生率较高，而且常常伴有心脏、大血管损伤, 严重连枷胸、肺裂挫伤, 继发ARDS、MODS等严重并发症, 死亡率很高。,胸部损伤中，有一部分属于致死性的，如心脏大血管破裂出血

17、、大面积胸壁软化、张力性气胸等。若不采取积极有效的紧急强救措施，病人即可在极短的时间内发生死亡. 威胁病人生命的主要是急性呼吸困难、急性循环障碍和呼吸循环衰竭三种情况 无论是在急诊室还是在抢救现场，一旦发现病人发生这些间题，应立即进入抢救状态，争分夺秒地采取措施挽救生命。,（1）呼吸困难的紧急处理 胸部外伤后，病人若出现烦躁、大汗、紫给、呼吸三凹征，呼吸频率每分钟35次以上，动脉血氧饱和度在90以下，PO28Kpa时，说明病人存在严重呼吸困难。 由于全身组织严重缺氧和心肌缺氧，可以发生心跳加快、心肌收缩无力、心律失常和心跳停止。脑组织严重缺氧可致神志障碍和呼吸心跳停止。 一经发现病人有严重呼吸

18、困难，应立即用最简单的方法查找原因，以利采取最有效的抢救措施。,呼吸困难常见的原因有： 呼吸道阻塞：异物、痰液、血液、血块、呕吐物、溺水等等。 血、气胸：特别是开放性和张力性气胸、血胸等引起大面积肺不张 气管支气管破裂：合并有严重的纵隔、皮下气肿和肺不张。 连枷胸：特别是大面积或者多处胸壁软化者，不能完成正常呼吸动作。 严重肺爆震伤、肺挫伤和创伤性湿肺，引起肺通气和肺换气均出现严重障碍。 心包压塞、休克等循环障碍导致全身组织缺氧。,抢救胸外伤严重呼吸困难的常用办法： 环甲膜切开术或者气管切开术:是抢救各种原因所致上呼吸道阻塞的有效办法。胸部外伤合并头颈部、颜面部外伤者，咽喉部可因异物、血块、分

19、泌物阻塞或喉头水肿等致上呼吸道阻塞，病人发生严重呼吸困难，抢救措施以环甲膜切开或者气管切开最为有效。 气管镜检查: 取出异物对气管支气管异物者，这是最好的抢救措施。 气管内插管:是抢救治疗呼吸道内呕吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也为呼吸衰竭的病人进行呼吸机治疗提供了条件。,胸腔穿刺和胸腔引流:是治疗各种气胸、血胸和胸腔积液所致大面积肺压缩的有效方法。若引流后肺脏仍复张不好，呼吸困难未根本缓解，若肺仍复张不好，则应考虑有气管支气管破裂的可能从而施行手术。 对肺挫伤、肺爆震伤和创伤性湿肺等严重肺换气功能障碍者的抢救可先采用面罩给氧或面罩通气，同时作气管内插管人工呼吸机治疗，使用激素、胶体液

20、、利尿药，严格限制晶体液和水的进入等。 对多发性或者大面积连枷胸病人有呼吸困难者的抢救，应先作气管内插管人工呼吸机抢救，尔后再考虑施行手术固定和治疗肺挫伤。,（2）低血压和休克的紧急处理 严重胸部损伤病人可以发生急性循环障碍，表现为面色苍白、四肢发凉、大汗、脉搏细弱、心音低钝和低血压。 在进行处理时应在首先建立静脉通道的基础上再去查寻有效循环血量不足的原因。 胸部损伤后循环障碍最常见的原因是失血。 伤后即发生低血压或者休克者，常意味着短期内大量出血或者失血还没有停止。 其次是心脏射血功能不足，最常见的是心包腔内积血导致心包压塞和心脏内结构的损伤，如损伤性室间隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌断裂和传

21、导束损伤。心脏的锐器伤往往既有失血，还可能有心脏射血功能不足的双重因素，将很快威胁生命。,下列抢救措施可在现场或急诊室选择使用 建立有效的静脉通道，快速补充容量，配血。如果条件允许，尽可能作一中心静脉置管。因为它既可以帮助判断是否有心脏射血功能不足，又可以了解病人体内容量缺少的程度，以决定补充的量和速度，预防肺水肿的发生。 值得注意：心包压塞的病人可以因为失血而不发生中心静脉压升高，所以如果快速补充血容量后中心静脉压上升而血压不上升者，应考虑到有心包压塞。,完全脱光病人，迅速检查胸部和其他部位，找到受伤部位，判断低血压的可能原因. 用胸穿、腹穿等简单有效的方法加以证实，压迫包扎较大的外出血部位

22、。有时胸、腹腔穿刺抽不出血液也并不意味着没有大量出血。凝固性血胸和后纵隔、后腹膜腔血肿其出血量均可以很大，而作胸腔穿刺、腹腔穿刺抽不出血液，脾脏的包膜下破裂也抽不出血液。 如经快速输血输液后血压不能回升，应作气管内插管和人工呼吸机辅助呼吸，一方面可以增加血液中氧含量，保护脑、心、肾重要器官缺血带来的损害，另一方面预防心跳呼吸停止。,关于血管活性药物的使用 胸部外伤所致的低血压或者休克，绝大多数属于失血所致，补充有效循环量是主要方法，一般不需要使用血管活性药物如多巴胺、麻黄素、肾上腺素等来提高血压，以免对肾脏造成不可逆损害最终导至抢救失败。对严重心肌挫伤而发生低血压者，在没有内出血时可在严密监护

23、下使用血管扩张药物如硝酸甘油，以降低心脏前负荷，增加冠状动脉的循环量。,（3）急性呼吸循环衰竭的紧急处理 严重胸部损伤后，有些病人在现场被发现或者送到急诊室时，已经处于呼吸循环衰竭状态，实际上，伤情已经发展到呼吸心跳停止的前期 对这种病人的抢救已不再允许更多分析伤情，而是争分夺秒地首先抢救生命。,处理措施 气管内插管 尽快吸净气道内分泌物或者血块，立即施行人工呼吸，包括医务人员施行口对气管导管人工呼吸，使用简易呼吸囊和连接呼吸机。建立起有效的呼吸通道，尽快改善体内缺氧状态。若插管后双肺呼吸音很低，应立即检查是否存在张力性气胸、大量血胸等，可迅速置管引流，尽快使肺扩张。 建立有效的静脉通道 输液

24、、输血或者血浆。使用血管活性药物如肾上腺素、多巴胺、麻黄素等，提高心肌收缩能力，提高血压。输入呼吸兴奋剂、肾上腺皮质激素、碱性药物等。,心电监护 了解心电活动情况，若出现心室扑动或心室纤颤，应立即电击除颤同时作胸外心脏按压。如果胸外按压效果不好或者发生心跳停止，应果断开胸行胸内按压和电击除颤，心内注射三联针。 护脑 进行脑复苏。 胸内有大出血者行急诊室开胸止血。,正确处理液体复苏与早期手术的关系： （1）手术止血对挽救严重伤员起关键性作用，是最根本的抗休克措施。 （2）扩容只能在分秒必争、紧急手术前提下同时进行，不可指望提升血压后再手术而坐失救命良机。 （3）目前，主张延迟复苏或限制性液体复苏

25、。,因此，在创伤救治中，对失血性休克不要等待抗休克纠正低血压后再手术，而应把积极手术尽快控制出血放在首位。,对能尽快接受手术的患者强调积极手术，在控制出血的基础上在加强液体复苏,短时间内不能实施手术者，可采用低压复苏，即维持血压在能满足重要脏器基本灌注的较低水平，尽快手术控制出血后在加强液体复苏。,对创伤失血性休克治疗,心脏大血管伤剖胸前过多过快补液有害无益，尤其有心脏压塞时，大量补液非但不能增加心输出量，反可因心内压增高和凝块冲脱诱发致命性再出血，错过手术时机； 而其他脏器肢体伤出血，扩容不必太限制;,我们认为：应根据损伤部位分别对待:,正确选择输液途径，上腔静脉系损伤勿经上肢输液，严重肝伤、骨盆大出血或其他下腔静脉系损伤勿经下肢输液。 明智的扩容策略：手术控制大出血前先输入平衡液和适量全血，使HCT维持在20%左右，如此可增加血容量和流速，减少代偿RBC总数，提高携氧能力。同时，血液稀释使再出血时RBC的丢失