坚持长期规范治疗,让他汀获益最大化-审批版.ppt

1、坚持长期规范治疗，让他汀获益最大化,目 录,关注ASCVD和ASCVD高危人群,动脉粥样硬化所导致的心血管疾病叫作 “动脉粥样硬化性心血管疾病”,又称为ASCVD,ASCVD和ASCVD高危人群,在我国，ASCVD带来的疾病负担占全国慢病负担的50%以上1,卒中/TIA,700万2,心肌梗死,冠心病（缺血性心脏病）,1000万2,5,250万2,糖尿病,1.14亿3,血脂异常,2亿4,高血压,2.7亿2,2011 World Bank Report: Towards a healthy and harmonious life in China 中国心血管报告2013 Xu Y, et al.

2、JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59 中国心血管报告2011 ,ASCVD,A S C VD风险人群,世行对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇,世行中国慢病防控策略降低胆固醇是预防ASCVD的重要措施,控烟+控酒+ 降低胆固醇,2011 World Bank Report: Towards a healthy and harmonious life in China,控烟+控酒+ 降低胆固醇+多种药物联合干预,现实与理想的差距DYSIS-China：接近40%的中国患者血脂不达标,Atherosclerosis.2014 Aug;235(2):4

3、63-9.,多中心、横断面、非干预性研究，在全国22个省市122家医院多个科室入选25,697例接受降脂治疗的患者，依据中国成人血脂异常防治指南2007版界定是否达标,接近40%的患者血脂不达标； 危险程度越高，达标率越低,长期治疗依从性：缺血性卒中患者1年后降脂治疗率仅为17%,ChinaQUEST研究：一项在中国37个城市，62家二级以上医院进行的多中心、前瞻性医院登记研究，入选2006年期间4782例缺血性卒中病例，观察其出院前、卒中后3个月和6个月的卒中二级预防用药现状,Wei JW, et al. Stroke. 2010;41(5):967-74.,降脂药治疗率（%）,*,*,*,

4、*P0.001,长期治疗依从性：ACS患者出院后他汀治疗率逐步下降,中国急性冠状动脉综合征临床路径研究（CPACS研究）：多中心前瞻性研究，纳入全国51家医院(包括41家三级医院) 2,973例患者，评估ACS患者用药依从性及其不依从的原因,Am Heart J.2009 Mar;157(3):509-516.e1.,降脂药治疗率（%）,中国糖尿病合并ASCVD患者他汀使用率逐年下降,ASCVD病史（年）,合并ASCVD患者他汀使用率（%）,中国心血管杂志. 2010, 15(4):264-268.,入选4429例糖尿病合并ASCVD患者，使用问卷调查的方式评估他汀使用情况,P0.001,目

5、录,3.,立普妥：长期治疗的信心保证,多国指南及建议共同强调他汀治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段,他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段,2013 IAS全球血脂异常诊治建议1,2014 年NLA血脂异常管理建议4,2014年NICE 血脂管理指南3,2013ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险胆固醇管理指南2,J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934; Rabar S, et al. BMJ. 2

6、014 Jul 17;349:g4356 Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88,动脉粥样硬化的特点决定了长期干预的必要性,动脉粥样硬化是ASCVD共同的病理基础，是一个长期的、进展的过程,ASCVD预防必须建立在坚持长期干预的基础上,2007心血管疾病防治指南他汀预防ASCVD重点：提高长期依从性,2007 心血管疾病防治指南,他汀治疗要长期坚持，直至终生（Ia A）,2007 WHO 心血管疾病防治指南,大型他汀研究的延长期研究显示：长期他汀治疗显著降低远期死亡风险,1 European Heart Jour

7、nal (2011) 32, 2525 2 Strandberg TE, et al. Lancet 2004;364:771777 3 Ian Ford, et al. N Engl J Med 2007;357:1477-86 4 The LIPID Study Group. Lancet 2002; 359: 137987,缺血性心脏病事件*降低（%）,*缺血性心脏病死亡和非致死性心肌梗死,11%,24%,33%,36%,0,-10,-20,-30,-40,第1年 第2年 第3-5年 第6年及以后,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,荟萃研究：他汀治疗时间越长，发生心梗

8、和猝死的风险越低,纳入58项他汀随机对照研究的荟萃分析，评估LDL-C下降1mmol/L时，不同研究的随访年缺血性心脏病事件发生风险的降低,临床实践中：他汀治疗时间越长，主要终点事件发生风险越小,一级预防 （N46,332）,European Heart Journal (2007) 28, 154159,二级预防 （N12,762）,旨在调查真实世界他汀治疗的疗效，数据来源于PHARMO数据库，共纳入59,094例于1991年1月至2004年12月期间开始使用他汀治疗的患者，研究主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究,0.72,0.70,1.00,0.77,0.70,1.00,缺血性卒中患者

9、越早停用他汀死亡风险越高,Colivicchi F, et al. Stroke. 2007;38:2652-2657,纳入631例缺血性卒中但不伴有冠心病的患者，出院后均给予他汀治疗，随访至少12个月，旨在评估停用他汀对缺血性卒中患者临床结局的影响,目 录,3.,立普妥：长期治疗的信心保证,观察性研究发现：等效剂量他汀，阿托伐他汀降低CV事件更显著,Dieleman, Current Medical Research and Opinion, 2005: 1461-1468,队列研究，确认3499例初始他汀治疗的患者（797例具有心血管病史），其中1341例接受辛伐他汀治疗，1154例接受阿

10、托伐他汀治疗，811例接受普伐他汀治疗，193例接受其他他汀类药物治疗。平均随访时间为1.9年，最终233例患者发生主要终点事件。主要终点定义致死或非致死性心肌梗死，因不稳定心绞痛而入院，致死或非致死性脑血管事件以及短暂性缺血事件。 应用COX回归模型比较阿托伐他汀治疗和其他他汀类药物治疗患者的主要终点事件发生 。,等效剂量：平均每日剂量为阿托伐他汀10mg，辛伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀40mg，西立伐他汀0.2mg。,*Cox回归模型对他汀种类，性别，吸烟，糖尿病，高血压，心脑血管病史，每日剂量以及胆固醇/HDL比值等因素进行调整。RR为调整后数据。,阿托伐他汀 vs 其它他

11、汀，*RR 0.70 （95% CI 0.55-0.96),European Heart Journal (2011) 32, 2525,ASCOT-LLA-UK长期随访研究（随机化后平均11年）：阿托伐他汀显著降低高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素患者全因死亡率,ASCOT-LLA-UK研究：纳入4605例ASCOT-LLA研究英国受试者的11年延长期随访分析，患者随机分为阿托伐他汀 10mg组（n=2317）和安慰剂组（n=2288），平均随访3.3年；结束后所有患者均给予他汀治疗,意大利他汀初始治疗人群研究显示：阿托伐他汀依从性好,Luca Degli Esposti, EconD,

12、 Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 1, 2012,不同他汀用药不依从的风险比（OR),他汀治疗天数占比（proportion of days covered，PDC） 依从性定义：低（PDC, 21%40%)，中低(PDC, 41% 60%)，中高(PDC, 61% 80%)，高(PDC,80%),入选19232例初始他汀治疗的患者，主要终点定义全因死亡或者心血管事件的发生。 应用COX回归模型分析用药依从性和终点事件之间的关系（以阿托伐他汀不依从的风险比为1）,美国回顾性队列研究：阿托伐他汀治疗依从性高的患者CV事件风险较低,Am J Ther

13、. 2012 Jan;19(1):24-32,一级预防,二级预防,HR 95%CI,HR 95%CI,依从（vs. 未依从） 0.82 0.74-0.91 0.74 0.66-0.82,上述研究提示：患者干预治疗的质量应 着重在治疗依从性的不断改善,入选2003-2004年初始处方阿托伐他汀的94287例患者，其中79010例为一级预防，15277例为二级预防。应用COX回归模型分析用药依从性和CV事件风险之间的关系。,依从的定义为初始处方阿托伐他汀后一年中有60%或以上的服药天数且在第 10-12个月期间完全服药。 心血管事件：入院诊断为心脏病发作、心绞痛、卒中、黑朦、短暂性脑缺血发作、外周

14、或中枢神经系统血管疾病、主动脉瘤、充血性心力衰竭、心脏血运重建、经皮冠状动脉介入治疗,用药依从性与CV事件风险间相关性,Poster presented at the European Society of Cardiology Congress, September 15, 2007,*重大心血管事件包括心梗、卒中或冠脉重建,英国THIN换药研究：从阿托伐他汀换为辛伐他汀，死亡和主要CV事件增加30%,数据源于英国健康促进网络数据库(The Health Improvement Network, THIN)，共纳入11520例服用阿托伐他汀治疗6个月的患者，定义继续阿托伐他汀治疗的患者为“对

15、照组”（n=9009），换为辛伐他汀治疗的患者为“换药组”（n=2511） 数据同时校正了年龄、基线总胆固醇浓度和既往累积他汀治疗量，以及匹配的协变量（性别、心肌梗死史、糖尿病、以及至末次他汀使用的时间）,2014最新NCE指南：阿托伐他汀取代辛I伐他汀，被推荐作为心血管疾病预防的一线降脂治疗,辛伐他汀 40mg/d,阿托伐他汀 20mg/d,Lipid modification: Full Guideline May 2008 (revised March 2010) Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356,意大利ACS人群研究：强化阿托伐他汀治

16、疗减量或换药，CV风险显著增加,Int J Cardiol.2011 Oct 6;152(1):56-60.,42.2% 减量或换药#,观察性队列研究：1,321例ACS患者，出院时给予阿托伐他汀治疗(80mg/d)，随访12个月，评估这类人群由高强度他汀治疗转为中等强度他汀治疗后的疗效 数据校正了人口统计学特征（年龄、性别），临床病史特点（高血压，糖尿病，ACS史，CABG史，PCI史，肥胖，吸烟习惯）和相关变量（左心室射血分数，出血并发症，介入术，包括心脏导管，PCI，CABG，心脏康复计划注册）,*心血管严重不良事件包括：全因死亡、非致死性再发AMI和致残性非致死性卒中 #在减量或换药的

17、病人中：58.7%换为辛伐他汀（平均剂量27mg/d），15.6%换为普伐他汀（平均剂量40mg/d），7.3%换为氟伐他汀（平均剂量80 mg/d），18.4%阿托伐他汀换为更低剂量（平均剂量24mg/d）,荟萃分析结果显示：立普妥肝脏安全性良好,Am J Cardiol. 2003;92:670676.,0.3%,0.5%,*在14天内连续2次测量ALT/AST3ULN发生率（%）,汇总44项立普妥高质量研究，共 16,495名患者数据 持续*ALT/AST3ULN发生率低,10-80mg,ALT/AST-谷丙转氨酶/谷草转氨酶；ULN-正常上限,立普妥用于肾功能不全患者无需调整剂量,立普

18、妥产品说明书. 2014年12月29日版. 舒降之产品说明书. 2010年7月5日版. 可定产品说明书. 2014年1月2日版.,荟萃分析结果显示：立普妥肌肉安全性良好,治疗相关 肌痛,肌病,横纹肌溶解,1.9%,0,0,仅1例患者CK升高10ULN，且与肌病无关,对44项阿托伐他汀高质量研究，共16,495名患者的回顾性分析证实，立普妥肌肉安全性良好,Am J Cardiol. 2003;92:670676.,不同于瑞舒伐他汀，立普妥在以下方面的安全性被证实,立普妥产品说明书. 2014年12月29日版. Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012 May;19(3):164-73. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006 Jan 1;97(1):61-7. 可定产品说明书. 2014年1月2日版.,总 结,中国ASCVD预防问题重重 ASCVD及其高危人群血脂达标率仍有待提高1 他汀长期治疗依从性差2-4 他汀治疗需坚持长期原则