静脉血栓栓塞症任光辉PPT课件

1、静脉血栓栓塞症,洛阳东方医院 任光辉,指南学习体会,有影响力的指南,2012年美国胸科医师学院(ACCP) Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) 2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal

2、 2008; 29: 22762315,DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT 同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,从 DVT- PTE到 VTE,从病理生理到临床全方位认识VTE,约50%近端DVT并发PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Gira

3、rd P, et al. Chest 1999;116:903908,Embolus栓子,Migration移动,Thrombus血栓,A strong relationship between DVT 139s-175s,2004(suppl),VTE-易患因素,涉及专业学科众多 临床表现复杂多样,临床诊断VTE的困难之处,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科, ,VTE,VTE涉及的专业学科,PTE的临床表现,症状 确诊 排除 呼吸困难 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 晕厥 19 11%,体征 确诊

4、 排除 呼吸加快 70 68% 心动过速 26 23% DVT体征 26 10% 发热 7 17% 面色苍白 11 9%,对于被怀疑PTE或DVT的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。,PTE临床可能性评分系统,DVT临床可能性评分系统 （Wells评分）,临床可能性：低度0; 中度 1.0-2.0; 高度3.0,PTE诊断策略,根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer 检测,BNP, TNI等 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因

5、和危险因素（求因）,PTE诊断方法,D二聚体 敏感性95，特异性40 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查 对于临床高可能性的PE患者， D二聚体正常也不能排除诊断,PTE诊断方法,胸片 1. 肺栓塞征象：栓塞区域肺血管纹理减少或消失，肺野透过度增加； 2. 肺梗死征象: 肺部阴影以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影，或伴少量胸水； 3. 肺动脉高压征象：扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏, 即残根征,PTE诊断方法,ABG,主要表现: 低氧血症、低碳酸血症 80

6、%PTE患者PaO280mmHg 93%PTE患者出现低碳酸血症,PTE诊断方法,ECG,正常ECG不常见，仅占14%-30% SQT改变 右胸导联T波倒置 右束支阻滞（暂时性） 电轴右偏 肺型P波 顺钟向转位 窦性心动过速 PTE: ECG和酶谱改变是一过性的,短暂的,PTE诊断方法,超声心动图 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有6070%。 对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断,PTE诊断方法,PTE确诊方法 螺旋/电子束CTPA 核素肺通气/灌注扫描 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA

7、),PTE诊断方法-CTPA,轨道征,PTE诊断方法-V/Q,可以首选V/Q显像主要用于： 同期立位胸片检查结果正常， 既往无心肺疾病史 无PE病史 V/Q扫描结果正常=排除PE V/Q扫描结果低度可能临床低度可能排除PE V/Q扫描结果高度可能临床高度可能PE,PTE,2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。,2008年急性肺栓塞危险分层 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低

8、血压） 高危+ a a 溶栓或栓子切除 (15%) 中危 + + (3-15) + 住院治疗 + 低危 (1%) 早期出院或院外治疗,a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。,非高危,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是

9、否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 按肺栓塞治疗 寻找其他病因 寻找其他病因 缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,DVT诊断方法,DVT的辅助检查 静脉

10、超声检查 螺旋CT静脉造影（CTV） 放射性核素血管扫描检查 X-静脉造影：“金标准”（少做） 血浆D-二聚体测定 肢体阻抗容积图（IPG）,替代金标准,PTE诊断策略,初发 DVT的诊断流程 低度可能性 中度/高度可能性 Ddimer检测 Ddimer检测 近端CUS 阳性 阴性 阳性 阴性近端CUS 排除 治疗 1周后近端CUS复查/全下肢CUS 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 排除,阴性,排除,流行病学,未经药物预防（神经外科） 深静脉血栓4.3% 亚临床深静脉血栓19-50%（无症状） 肺栓塞1.5-5%（死亡率9-50%） 原发性脑肿瘤 45% （最初2个月风险） 脑胶质瘤

11、 7.5% 症状性肺栓塞 缺血性脑中风 25% 死因之一,争议,是否需要药物预防 58名英国医生 29% 拒绝,估计全球 VTE 的发病率为每年 1-2%，但也有发病率高达每年 4% 的报道 2-5 。入住 ICU 的成人患者，临床上证实的 DVT 和 PE 的患病率至少为 20%，即使使用药物预防也 至少有 14.5%。 2015 NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防 2015-12-08 美国神经重症监护学会(NCS,Neurocritical Care Society),缺血性脑中风,建议 1. 建议在所有急性缺血性脑卒中患者尽快启动 VTE 预防。（强烈推荐，高质量证据）

12、2. 在急性缺血性脑卒中和行动不便的患者，建议首选预防剂量 LMWH 联合 IPC，次选预防剂量 UFH 联合 IPC。（强烈推荐，高质量证据） 3. 由于证据不足，尽管使用 CS 并非有害但专家组还是不能就使用 CS 预防 VTE 发布建议。 4. 在进行开颅手术或血管内治疗的卒中患者，建议在手术后即刻或血管内治疗同时使用 UFH、LMWH 和/或 IPC 进行预防 VTE，但血管内治疗患者应用 rTPA 的情况下，预防措施应推迟 24 小时。（弱推 荐，低质量证据）,颅内出血,1. 比起不预防，建议在入院时开始使用 IPC 和/或 GCS 预防 VTE。（强烈推荐，高质量证据） 2. 对血

13、肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院 48 小时内开始使用预防剂量的 UFH 或 LMWH 皮下注射进行 VTE 预防。（弱推荐，低质量证据） 3. 对于开始药物预防的患者，建议持续使用 IPCs 机械预防 VTE。（弱推荐，低质量证据）,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,1. 建议在所有 aSAH 患者使用肝素预防 VTE（强烈推荐，高质量证据），除了那些可能需要手术的有再破裂风险的动脉瘤患者。（强烈推荐，低质量证据） 2. 建议在 aSAH 患者一入院就开始使用 IPCs 预防 VTE。（强烈推荐，中等质量证据） 3. 建议动脉瘤经手术或弹簧圈安全处理至少 24 小时后使用 UFH 预防 VTE。（强烈推荐，中等质量证据）,脑外伤重症,1. 建议在发现 TBI24 小时内或开颅手术完成 24 小时内启动 IPC 预防 VTE，证据支持已在缺血性脑卒中和开颅术后获得。（弱推荐，低质量证据） 2. 建议在发现 TBI