神经外科手术入路设计2013版

1、神经外科手术入路设计，曲远明教授，山东省立医院神经外科，头皮和颅骨解剖学知识，1。大脑重要的骨骼痕迹。鼻额点是鼻根中心的凹陷，相当于鼻突与额骨鼻骨的交界处。2.眉毛位于鼻子和前额上方约2厘米处，在两条眉毛之间。3.额结节位于眉弓上方约5厘米的最突出部分，其深面面向额中回。冠状矢状点，也称额顶，是冠状矢状缝的交点，位于鼻额点与枕大转子连线的前中1/3处，距眉约13厘米，是新生儿前烟囱所在的位置。5.顶枕点是人字形缝和矢状缝的交点，位于枕结节上方约6厘米处，是新生儿后烟囱的位置。矢状线是从枕大转子到鼻前点的直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦的位置。纵裂沿着这条线将大脑分成左右半球。7。顶骨外

2、侧的隆起，在顶骨结节的耳廓尖上方5厘米处，下方2厘米处，适合于大脑外侧沟后支的末端。8.后退：位于颅骨后部两侧，是乳突根后部和上部的枕骨、顶骨和颞骨的交汇点。它位于外耳道上缘与枕部隆起之间的连线上方1.5厘米处，外耳道中心后约3.5厘米处。起点适用于横窦变为乙状窦的地方。翼点，翼点：位于颧弓中点以上约3.8厘米处，是额骨、顶骨、蝶骨和颞骨的汇合处，大部分呈H形，少数呈N形。脑膜中动脉的前支穿过翼点内部。当它被暴力击中时，骨折碎片会伤害动脉并形成硬膜外血肿。枕外凸枕外凸是位于枕骨中部的一个凸起，其内表面为窦汇。枕骨隆下有枕骨血管。颅内压升高时，该血管通常会扩张。在后颅窝开颅术中，如果沿枕骨隆突切

3、开正中切口，应注意不要损伤枕骨血管和窦汇，以免大量出血。11.上项线：是从枕骨隆凸向两侧延伸的弓形骨峰，其深面为横窦。颅缝与脑沟和脑回的定位关系，以及脑沟和脑回在颅骨外侧的定位关系。第二，重要颅内结构在体表的投影，主要标志线：下水平线：从眶下缘到外耳道上缘的连线。上水平线：从上眼眶边缘向后画一条与下水平线平行的线。矢状线：从额头到枕骨隆起的线。前垂直线：通过颧弓中点垂直于上下水平线的线。中间垂直线：平行于前垂直线的线向上穿过下颌髁突的中点。后垂直线：通过乳突根的后边缘形成一条平行于前、中垂直线的线。重要颅内结构的体表投影：大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟：在前垂线与上水平线的交点与后垂线与矢

4、状线的交点之间的连线上，相当于后垂线与中垂线之间的一段，该段的下端在颞下颌关节上方55.5厘米处。顶枕沟：从人字形点上方约1.25厘米处向外画一条长1.252.25厘米的线，人字形点是顶枕沟的表面投影。中央前回：位于中央沟投影线前1.5厘米以内。左中央前回的下前方是运动语言中心，它的投影位于前垂直线和上界交点的稍上方外侧沟：等于中央沟投影线与上方水平线交角的平分线。在临床外科中，确定大脑外侧沟和中央沟投影线的最简单、最实用的方法是将眉间至枕骨隆凸处设置为矢状线，翼点在颧弓中点以上4厘米处(约2个水平手指)，翼点至矢状线中点后2厘米处的连线(50%)为大脑中央沟的投影线，翼点至矢状线前3/4处的

5、连线(75%，3%)。颅骨顶部的血管、耳前动脉、滑车上动脉和滑车上静脉。如果同时损伤帽状腱膜，由于额枕肌的收缩和牵引，伤口会裂开，尤其是横向伤口。缝合头皮时必须将这层缝好，以减少皮肤的张力，有利于伤口愈合和止血。坚韧致密，前与额肌相连，后与枕肌相连，分1、2、3层称为头皮，腱膜下为疏松结缔组织：是帽下神经间隙颅骨骨膜之间的一层薄而疏松的结缔组织。这个间隙有一个很宽的范围，从前面到眶上缘，然后到上缘线，从两侧到颧弓。头皮通过这层与颅骨外膜松散连接，因此具有很大的流动性。在开颅术中，皮瓣可以分离和翻起，头皮撕脱伤大多是沿着这一层分离。当腱膜间隙出血或化脓时，可迅速扩散至整个颅顶，形成一个大的血肿，

6、并可在鼻根和上眼睑下出现疤痕。该间隙中的静脉通过引导静脉与颅骨屏障静脉和颅内硬脑膜静脉窦连通。如果发生感染，颅骨骨髓炎可继发或通过上述途径扩散至颅骨，因此该层在临床上被认为是颅骨顶部的危险区域。出血和化脓，扩散到整个顶骨区，与血管、颅内和颅外相通；(2)颞区水平和边界：位于顶区两侧，颞上线与颧弓上缘之间，前方到达颧骨额突和额骨颧突，后方到达乳突基部和外耳道。层：该区由浅至深有五层软组织，依次为皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。皮肤：颞区前部的皮肤薄而易移动。手术中容易缝合纵向或横向切口，愈合后瘢痕不明显。浅筋膜：它包含较少的脂肪组织和纤维隔膜。耳廓前方有颞浅血管和耳颞神经，耳廓后方有耳后血

7、管和枕神经，沿颞区自下而上放射状延伸至额颞枕区。当通过该区域进行开颅手术时，皮瓣的底部应在下方，即包括上述血管和神经，以确保皮瓣的存活和感觉。颞筋膜颞筋膜：颞浅筋膜是帽状腱膜的延续，帽状腱膜较弱，逐渐延续至颞深筋膜下方。耳前肌和耳上肌始于膜状腱膜，耳后肌始于乳突根上方，三块肌肉均止于耳根。颞深筋膜：上半部分附着于颞上线，下半部分分为附着于颧弓内外侧的深层和浅层。脂肪和血管夹在两层之间，颞中动脉(来自上颌动脉)和颞中静脉穿过这两层。因为这个筋膜非常致密，所以在检查伤口时手指会碰到硬筋膜的边缘，这可能会被误认为是颅骨损伤。颞肌：扇形，始于颞窝和颞筋膜的深层。前肌纤维垂直向下，后肌纤维几乎水平向前，

8、肌纤维逐渐集中，穿过颧弓深面，止于下颌骨冠状突。颞肌和颞筋膜在切除部分后能保护脑膜和脑组织7.颅颈交界区的层次结构特征；1.颅颈交界皮肤浅筋膜的层次结构：坚韧，有许多纤维结缔组织与皮肤相连。深筋膜：附着于项上线、项韧带等的筋膜。很厚，大部分是致密的纤维层。肌肉层分为三层：1 .浅肌：斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌。深层肌肉，头半脊柱最长的肌肉，3个枕下肌肉和枕下三角，后直肌大，后直肌小，头斜肌，上斜肌，枕三角下三角。上外侧是头部的上斜肌；下外侧是头部的下斜肌；表面通过致密的结缔组织附着在头钳肌和头半棘肌上，枕大神经在它们之间走行；底部是寰枕后膜和寰椎后弓。枕下神经(第一颈神经的后支)和椎动脉穿过

9、这个三角形。(2)颅颈交界后外侧部的神经，耳大神经枕神经后2、3支的舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经，颅颈交界后外侧部的动脉，深颈动脉椎动脉前方的寰枢椎蛛网膜下部、寰枢椎部和椎动脉寰枢椎部的动脉，(4)颅颈交界后外侧部的静脉；(5)颈椎和颅椎关节、寰枢关节的特点；(6)颅椎关节、寰枢关节、寰枢外侧关节、寰枢正中关节；(7)连接枕骨、寰椎和枢椎的韧带，覆盖寰枢椎前交叉韧带的翼状韧带，切口设计。1.最佳方法：包括病变，利用自然解剖空间，尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤。精确定位病变，1)通过使用由计算机断层扫描和磁共振成像显示的解剖标记，可以实现在颅底或颅底附近精确定位病变；左蝶骨嵴脑膜瘤，

10、2)颅底以上的颅内病变可通过以下方法准确定位：a .使用解剖标志；测量：CT:病灶上下边界与基线之间的距离由病灶上下边界与基线之间的层数决定，病灶上下边界在颅骨上决定；测量最大病灶前后边界与正中矢状线之间的弯曲长度，用软尺在头皮表面标出相应的点，或测量病灶前后边界与正中矢状线之间的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在颅骨表面标出相应的点，从而确定病灶的前后边界。这是病变在头皮表面的投影。MRI:可以测量病变到正中矢状线的垂直距离，以及病变到鼻额点和枕外转子的距离来定位病变。镰旁脑膜瘤、3、注意皮瓣的血供：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；在皮瓣底部有一定宽度并面向供血动脉的皮瓣应包括一组动脉

11、和静脉。4.避开主要功能区：尽量减少对重要功能区的损害，如运动、感觉和语言。5.减少切口损伤：最小化切口线的长度，减少对患者的创伤，避免切口损伤其外观。6.注意体位：在设计切口前，设定病人的体位。一般原则：注意：1)避免颈部过度扭曲，避免静脉淤血；2)最大化重力以减少对大脑的人为拉动；3)考虑所有体位对脑灌注压和脑血流量的影响。研究表明，到2030年，当头部位置升高时，颅内压降低，而不影响脑灌注压和脑血流量。梅菲尔德头架固定脚的放置遵循以下原则：梅菲尔德头架，1)避免放置在骨头和薄骨覆盖的气室，如颞骨鳞；2)避免放置在颞肌或枕下肌肉群，这不能提供足够的立体定向手术在神经外科中的应用：同心圆原理

12、。定位准确，误差小，但需要安装定向仪定位头架，而且安装后，需要再次用电脑断层扫描或核磁共振扫描大脑。神经导航的应用具有定位准确、皮瓣小、损伤小等优点，但它费时、费力、昂贵。2.颅脑手术切口的形状；1.马蹄形或“N”形或“U”形切口：最常用。如颞下切口、枕部经小脑幕切口、颞顶切口、远外侧切口、冠状切口等。患者，外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿，2，弧形：如翼点切口，枕下乙状窦后弧形切口等。翼点切口标记、乙状窦后切口、孔某、前交通动脉瘤、经翼点入路、直切口：如枕下后正中切口、颞下减压切口、小骨窗开颅血肿清除切口等。颞肌下减压直切口、4、拐杖或倒置拐杖切口：见于小脑半球肿瘤或血肿手术。无名氏，18岁，左

13、侧听神经瘤，术前切口标记线，S形切口和梭形切口：颅骨肿瘤切除术或头皮肿瘤切除术。枕下“S”形切口、6、问号形切口：如标准外伤开颅手术切口、改良翼点切口等。7.抛物线切口：8。t形切口：9。三角形切口：额颞切口或扩大翼点入路；3.经典切口：(1)额冠状开颅术：1。经额叶入路、额下入路、经胼胝体入路、经胼胝体入路等。2.适用于额叶病变、鞍及鞍上病变(鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等)。)，前颅底病变等。体位：患者仰卧，梅菲尔德头架或头枕固定，头顶向后延伸至地面。切口：双侧前额的冠状切口，从一个耳屏的前面到另一个耳屏的前面。注：1)切口不应低于颧弓或离耳屏太远，以免损伤面神经浅支；2)出现眶下神经时

14、要注意保护；3)皮瓣可转到眶上缘，直至到达鼻额缝；4)第一个颅骨孔位于麦卡提钥匙孔两侧区域，然后横跨冠状缝前方的中线孔；5)不要损伤中线以下的上矢状窦；6)当病变位于前颅窝或鞍区时，骨瓣的下边缘尽可能靠近前颅窝；7)额骨瓣可分为两个或一个整体骨瓣。8)注意额窦。如果额窦是开放的，它应该是封闭的。额下入路显示的结构，方某某，垂体腺瘤，经额入路，(2)翼点入路，1。适应症：1)所有动脉瘤均位于前循环；2)基底动脉瘤和小脑上动脉瘤伴基底动脉高分叉；3)额叶和前颞叶异常动静脉；4)额颞部病变；5)鞍区和鞍上区病变。位置：仰卧位，梅菲尔德头部框架固定，头部向相反侧旋转2030度。对于前部病变，可适当增加旋转角度；对于后部病变，可以适当减小旋转角度。将头顶向后倾斜1015度，使颧突位于视野的最高点。切口：在发际线上做一个弯曲的切口。切口从耳屏前开始，不超过颧弓根部，以免损伤面神经分支，尽量靠近耳屏，不损