非发酵菌诊治进展.ppt

1、非发酵菌感 染 现 状 和 治 疗 进 展,浙江大学附属第一医院 感染科 盛吉芳,临床常见非发酵菌的分类,一、非发酵菌感染现状,目前临床上常见的非发酵菌有 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 脑膜炎黄杆菌 产碱杆菌属,非发酵菌感染比例和耐药性呈上升趋势 耐药性有地区差异，这与各地区医生用药习惯、抗菌药物用量有关 临床经验性选择有效的抗菌药物必须了解本地区耐药细菌的流行动态,非发酵菌感染现状,革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,Mohnarin 20062007 74859 株革

2、兰阴性菌分布,二、非发酵菌的抗生素选择,铜绿假单胞菌,铜绿假 单胞菌耐药机制,ESBL：3 代头孢无效, 带酶抑制剂有效,Amp C,低产：3代头孢有效 高产：3代头孢及酶抑制剂无效,膜通透性低（porin D2） ：亚胺培南耐药美罗培南,生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除,主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药 亚胺培南 且多重耐药,产-内 酰胺酶,PBPs改变：泛耐,MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效,MDR PDR 铜绿假单胞菌 耐药机制,Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep

3、2006,结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗(碳青霉烯类、喹诺酮类)7天 营养不良,铜绿假单胞菌感染的危险因素,MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析,VarieblesP valueOR95% CI 年龄60ys0.37410.010.98-1.05 ICU0.560.6570.16-2.7 COPD/支扩0.1822.960.602-14.56 APACHE II 160.9771.0010.916-1.095 机械通气0.010*8.191.65-40.7 多种致病菌0.3062.0350.522-2.936 氟喹喏酮0.1882.7490.6

4、1-12.4 亚胺培南/美罗培南0.001*44.89.16-219,曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004， 27(1):31-35,铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。,4837株铜绿假单胞菌监测2007年 CHINET监测网,浙江省52家医院 20062007 数据,对付MDR 绿脓，延长给药时间，提高临床疗效,* Simulated 3 hour infusions for imipenem and meropenem, 4 hour infusions for cefepime and piperacillin

5、/tazobactam Bactericidal target = 40% fTMIC for the carbapenems, 50% fTMIC for cefepime and piperacillin/tazobactam 5000 subject Monte Carlo simulation versus 180 Pseudomonas aeruginosa isolated from Hungary,Ludwig E, et al. Int J Antimicrob Agents 2006;28:433-438.,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗生素选择 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他

6、唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（AG或FQ）， 必要时+阿奇霉素以溶解生物膜,一般根据药敏表型,不动杆菌属 Acinetobacter Spp.,MDR PDR 鲍曼不动杆菌 耐药机制,Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006,出现了PDR-鲍曼不动杆菌,

7、阿米卡星R 庆大霉素R 氨苄西林+舒巴坦R 哌拉西林+他唑巴坦 R 头孢吡肟R 头孢他啶R 亚胺培南R 环丙沙星R TMPco R,鲍曼不动杆菌临床流行病学分析,不动杆菌在院内广泛存在, 2030环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通 培养基上生长良好。 抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活 25 天，远远超过其他革兰阴性杆菌。 耐受肥皂，医务工作者手上最常分离到。 定植、污染多于远大于感染。 在健康人群中其定植率 40%，而在住院 10 天患者中其 定植率为75%。,住院、入住ICU及入住时间长短 事先用过抗生素 外科手术、移植、免疫抑制 插管、人工通气 高龄，伴基础疾病,感染的危险

8、因素, Chang, PY等人的研究表明，在鲍曼不动杆菌感染的病人 中有 92.3% 使用过呼吸机、 88.5% 使用过广谱抗生素、 67.7% 住院时间2w、32.7% 有过较大手术史、26.9% 病人有中性粒细胞减少或贫血，且59.6%的病人证实是 多重耐药菌感染 。 绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸 道、腹腔、及尿道、且和内置管道相关。定植在干燥表 明，感染在含液组织。,Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates in pediatric patient of a university hospital in

9、Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 0ct 40(5):406-10,Mohnarin 20062007,各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图,头孢哌酮/舒巴坦：13耐药 碳氢霉烯类：23%耐药（62%，我省最突出） 另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星,耐药性监测 鲍曼不动杆菌 抗生素选用,治疗选择 头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 左氧氟沙星、环丙沙星 联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用 体外具有活性 米诺环素/多西环素 替加环素 多粘菌素,鲍曼不动杆菌可选抗生素,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可

10、选抗生素,选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素； 氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素； （J Infect. 2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61:1369） 国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高； 可能有效的联合用药： 碳青霉烯类 + 氨基糖苷类 或 利福平 多粘菌素 + 碳青霉烯类 利福平 氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类； 哌拉西林或头孢他啶 + 氨基糖苷类,多粘菌素 E （抗敌素）,主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂 很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏

11、障 主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量 不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性,Levin等总结用多粘菌素E治疗60例多重耐药鲍曼 不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染 （1999年）(2.5mg/kg/day iv 3次）, 22 例死亡（37）。 主要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为27%，原 先肾功能不全者发生率58%）。,四环素类,2003 年Wood 等报道用多西环素和米诺环素治疗鲍曼不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎（CAP）7例，5株鲍曼不动杆菌对除了多西环素和米诺环素以外的所有抗菌药物均耐药，结果有 6 例取得了成功。,甘氨酰环类：替甲环素,Panchon-Ibane

12、z MA,et al. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:44794481.,PDR-Ab 感染临床治疗初探,回顾性研究 2004年2月至2005年3月间分离的 PDR-Ab, 记载完整的77株（74例患者） 定植31株（40.3%） 感染46株（59.7%），呼吸道感染 35 株,中国感染与化疗杂志,2007;7(1):34-37,材料与方法,纳入：肺部感染 研究组 19 例 CPZ-SB 2g q8h 联合 米诺环素100mg tid 对照组16例 IPI 8例、AM-SB 2例及其他 匹配两组的基线人口资料 年龄、慢性肺病、培养前住院时间、MV时间、

13、混合感染、APARCH II、疗程等,中国感染与化疗杂志,2007;7(1):34-37,结果,结论 头孢哌酮-舒巴坦联合米诺环素对 PDR-Ab 仍有一定疗效。,中国感染与化疗杂志,2007;7(1):34-37,1、舒巴坦 阿米卡星 2、亚胺培南 阿米卡星 3、舒巴坦 亚胺培南 阿米卡星 4、多粘菌素E 利福平 5、多粘菌素E 利福平 舒巴坦 6、替卡西林-克拉维酸 利福平 舒巴坦 7、美洛培南与舒巴坦：协同或部分协同（37/48）， 拮抗（3/48) 8. 头孢吡肟与氨苄西林/舒巴坦：协同（30/34）,针对 PDR-AB 抗生素的联合选择,嗜麦芽寡养单胞菌,嗜麦芽窄食单胞菌的耐药机制,

14、细胞壁对抗生素的亲和力极差 膜蛋白对氨基糖甙渗透力低下 药泵外排机制 产二种-内酰胺酶 L1 -内酰胺酶L2-内酰胺酶 （D类金属酶） （2be头孢菌素酶）,嗜麦芽窄食单胞菌,常感染严重衰弱和免疫力低下病人 在医院水龙头、污水排水孔呼吸机湿化器均可分离到 可引起菌血症、心内膜炎、医院获得性肺炎、尿路感染、皮肤、软组织 静脉放置插管是引起菌血症的主要原因，死亡率达41%69,临床最大的困难,感染？定植（寄植）？ 缺乏确切的定义 复合菌感染或定植 缺乏典型的临床表现 致病机制不明，低毒力 嗜麦芽窄食单胞菌的出现，是宿主体质恶化的表现，其意义大于细菌本身的侵袭性,Eur J Clin Microbi

15、ol Infect Dis (2007) 26:229237,嗜麦芽窄食单胞菌的体外药敏报道很多，结果基本相似 敏感率较高的 国内报道: 新喹诺酮、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ 国外报道：新喹诺酮、米诺环素、 TMP/SMZ、替卡西林/克拉维酸,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:229237,体外药敏结果,2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）,嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择,复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、米诺环素 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟 阿米卡星,脑膜炎败血黄杆菌,国内173株黄杆菌属对抗菌药物的敏感率,黄杆菌属感染抗生素选择,头孢