儿科病史及体格检查.ppt

1、1,儿科病史采集和体格检查,温州医学院第二临床医学院 儿科教研室,2,教学目的,【掌握】儿科病史询问及体格检查方法 【熟悉】病史及体格检查内容 【重点】儿科病史记录和体检方法 【难点】 体格检查，书写儿科病历,3,病史内容,一般内容 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 专科检查,辅助检查 初步诊断,4,5,6,7,儿科病史特点,小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。,8,问诊,定义：向患者及

2、相关人员获取病史资料，经过综合分析作出判断的一种方法，是病史采集的主要手段。 问诊的临床意义 问诊是获得诊断依据的重要手段。 问诊是了解病情的主要方法。 问诊可为进一步检查提供线索。,9,一般内容,患儿姓名、性别 年龄 生日 记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁几月 出生地、职业 家庭住址（详细）、邮编及电话 病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长） 入院日期、第几次入院 种族、可靠程度,10,主诉,病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要，20字 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 除非特殊情况（如白血病复发化疗

3、），避免以辅检结果、疾病诊断代替症状 若有几个症状，应按时间先后顺序。 要用医学术语,11,现病史采集,病史主体部分 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全过程。 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） 鉴别诊断(阴性症状) 无关项目少写 治疗及转归情况,12,现病史采集,发病情况 时间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等；诱因:气候、环境、饮食。 主要症状的特点及其演变情况 准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间顺序记录） 如疼痛，应该询问疼痛时间、性质（绞痛、灼痛、胀痛、隐痛）、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素（如胃溃疡，寒冷、刺激食物加

4、重，进食后缓解），阵发性还是持续性；是否有新症状出现。,13,现病史采集,伴随症状 主要症状以外的症状（如腰痛，是否伴随尿频、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黄疸等）。 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。 与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过 是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等 患病以来的一般情况 精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况 与本病虽无关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。,14,简要病史 男性,12岁,进食后突发上腹痛6小时（5分） 要求 按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，试述应如何询问该患者现病史

5、及相关病史的内容,现病史采集示例,15,现病史采集评分标准,16,既往史,病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。 注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如肾病综合征、风心病，高血压， 过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,17,个人史,母孕史 出生史（G?P?，与家族史对应） 喂养史 生长发育史 预防接种史 无系统回顾,18

6、,个人史,母孕史 母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。 出生史 包括第几胎、第几产。分娩是否足月顺产，出生时状况，Apgar评分，及出生体重。 幼儿、儿童一般不问分娩史，但与分娩有关的疾病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。 喂养史 母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。 生长发育史 什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。 预防接种史 是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。,19,家族史,双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖

7、父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。有些遗传性疾病的家族史中还应包括某些非直系亲属 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。,20,问诊注意事项,在问诊过程中，要不断地思考、分析、综合，归纳患者所陈述的症状间的内在联系,分清主次、去伪存真，将患者的陈述加以归纳、整理，按规范格式写成病史。 问诊顺序 问诊前的过渡性交谈 问诊一般由主诉开始采取逐步深入进行有目的、有层次、 有顺序问 注意时间顺序：指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。,21,问诊注意事项,问诊时医生的态度要诚恳友善 耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述 避免重复提

8、问 提问时要注意系统性、目的性和必要性 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况。注意保护患者隐私 要根据不同病人、不同情况采取封闭式提问或开放式提问。,22,问诊注意事项,对危重患者，在作扼要的询问和重点的检查之后，应立即进行抢救 详细的病史与检查可在病情好转后再作补充，以免延误治疗 对已采取的病史应随时予以补充或更正 问诊时应注意简单、通俗，语速要慢，给病人留有足够的思考、回忆时间，不要使用医学术语等 要注意病史的可靠性,23,体格检查要点,与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。 增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼儿可坐或躺在家长的怀里

9、检查，检查者顺应患儿体位。 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。,24,体格检查要点,检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短，在体格检查时应特别记住 安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时进行； 容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等； 有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位，全面的体

10、检最好在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等,25,体格检查内容,一般测量和外表 皮肤和淋巴结 头部、颈部、胸部、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射,26,体格检查：一般测量和外表,体温：测试不少于5分钟， 呼吸、脉搏：在安静情况下计数（注意儿童正常值） 血压：袖带宽度应为上臂长度的23 体重：准确测量 身长：3岁前用量板测量 发育、营养状况 神志、病容、 表情、营养状况、体位、面色、呼吸等,27,测体重,28,测身高,29,体格检查：皮肤淋巴结,皮肤 应在明亮自然光线下检查 皮肤颜色，黄染、皮疹、紫癜、色素沉着等，弹性和皮下脂肪的厚薄，

11、皮下有无结节及水肿等 淋巴结 触诊浅表淋巴结(耳后、枕部、颈部、腋窝及腹股沟) 注意其大小、硬度、活动性、有无压痛 正常小儿可扪到单个质软、状似黄豆大小的浅表淋巴结，可移动，无压痛。,30,体格检查：头部,头颅大小（测头围）、形态、囟门及骨缝是否闭合，有无枕秃 五官情况 眼：眼睑有无浮肿、下垂眼结膜是否充血，角膜有无溃疡及混浊，巩膜有无黄染，瞳孔形态、大小、对光反射等 鼻：观察鼻形，注意有无鼻翼扇动，鼻分泌物及鼻通气情况,31,体格检查：头部,五官情况 耳：耳廓有无畸形；外耳道有无脓性分泌物，有无疖肿；提耳时有无疼痛，乳突有无压痛 口腔：口唇有无苍白、干燥、紫绀及口角糜烂或疱疹；口腔粘膜、牙龈

12、、舌及咽部有无充血、溃疡、粘膜斑；有无龋齿、杨莓舌、扁桃体肿大及鹅口疮等 注意儿童不同年龄特点,32,体格检查：颈部,柔软或强直 观察有无斜颈、短颈等 甲状腺是否肿大，有无颈静脉充盈 气管是否居中,33,体格检查：胸肺,胸廓 胸廓形态有无异常，如鸡胸、漏斗胸、桶状胸、串珠肋、肋缘外翻 呼吸型（腹式、胸式、胸腹式） 有无心前区隆起及呼吸运动异常 肺部 视诊：呼吸频率、深度、节律；有无呼吸困难及三凹征 触诊：双侧语颤有无增强、减弱及摩擦感 叩诊：是否为清音，有无浊音及实音 听诊：呼吸音增强或减弱，有无干、湿性罗音及摩擦音,34,体格检查：心脏,有无心前区隆起（正常小儿搏动范围在23cm2内，肥胖儿

13、则看不到），心尖搏动是否弥散，心脏搏动的性质及位置 叩诊：A2,35,体格检查：腹部外生殖器脊柱四肢,腹部 注意检查技巧、患儿表情、肝脾大小（正常婴幼儿肝边缘可在右肋下12cm处触及）、腹股沟阴囊可复性包块、隐睾及鞘膜积液等 视诊：有无腹膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张；新生儿还应检查脐部，观察有无出血、炎症、渗出物或脐疝等 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音；当腹水在1000ml以上时，移动性浊音阳性。注意叩诊音的变化及肝脾大小。 听诊：肠鸣音是否正常，有无血管杂音 注意有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病体征,36,各种畸形,多指畸形,外生殖器畸形,腹部畸形,37,体格

14、检查：神经,原始反射：吸吮、拥抱、握持反射生后34月消失 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不存在 病理反射 巴氏征2岁内可阳性 布鲁金斯基征、克尼格征新生儿可为弱阳性,38,专科检查,专科检查 生命体征 神志 呼吸 淋巴结、扁桃体 心肺 腹部 神经系统,39,体格检查：儿童主要生理指标,呼吸脉搏 年龄分期 呼吸 脉搏 新生儿（28d） 40-45 120-140 婴儿（1y） 30-40 110-130 幼儿（3y） 25-30 100-120 学龄前期（7y） 20-25 80-100 学龄期（F12y M13y）18-20 70-90 血压(mmHg) 收缩压：y*2+80 舒张压：2/3收缩压 袖带宽：1/2-2/3上臂（过宽偏低）,40,体格检查：儿童主要生理指标,体重(kg) 6m：出生体重+月龄*0.7 7-12m：6+月龄*0.25 1-6y：y*2+7(8) 7-12y：(y*7-5)/2 身高(cm) 出生50，1y75，2y85 2y：y*6+77