急腹症的诊断与鉴别诊断.ppt

1、急腹症以急腹症为突出表现，概述为需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。 多伴有胃肠功能障碍、急性全身症状。 其特点是发病快、发展快、病情重、变化多、病因复杂。 临床实际工作中容易发生误诊、漏诊、错误治疗。 急腹症的诊断和鉴别诊断非常重要。 分类1 .学科分类(4种): 内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症，分类2病变的性质分类(6种): 炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症闭塞或狭窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急腹部症状的其他疾病(非本征急腹症)， 临床特点腹痛：腹部神经局部或腹痛类1按神经支配、传导途径分类：躯体性腹痛(又称躯干性腹痛、躯体性痛):腹脊神经刺激的内脏性腹痛：内脏神

2、经刺激的腹痛类、诱导性腹痛(又称相关痛、放射痛) :内脏发生病变常在体表某一区域产生感觉过敏或疼痛的这种感觉过敏或疼痛区称为海德伯德(Heads Zones )，2是由于引起的病变部位而引起的本征腹痛(腹部本身内脏器官病变引起)和非本征腹痛(腹部以外内脏器官病变引起)， 3 .痛的性质和主观感觉导致阵发性腹痛持续性腹痛并发阵发性恶化腹痛突然减弱或烧灼样腹痛3 .痛的性质和主观感觉导致刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛膨胀性钝痛(隐痛)、问诊病史溯及疼痛病因和诱因部位性质的持续时间和程度缓和和和激化的因素， 腹部检查a .标准腹部检查体位：仰卧，屈髋膝屈曲40 60，双膝稍收拢上方为乳头线，下方为大

3、腿中上段，两侧为腋后线c .检查顺序：“视、触、敲、听”笔者认为加入“肛门、生殖、量、穿”最好。 视诊腹部呼吸运动：急性腹膜炎时呼吸运动弱腹壁，皮肤：手术瘢痕、静脉瘤、外伤、颜色变化，腹部外形：腹部隆起平坦腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴。 触诊、最重要的检查方法是手法轻快，顺序是主诉从非疼痛区域开始，最后检查病变部位。 主要检查腹膜刺激症、腹部压痛、肌张力、反跳痛的部位、范围和程度。 压痛点最明显的地方是有病变的地方。 肝脾大小，有无肿瘤，距叩诊无痛区打击痛最显着的位置是病变部位的肝浊音界消失在横膈膜下游离气体中，出现移浊音，出现积液：少量：移动性浊音(1000ml左右)多：听诊

4、蛙状腹、肠鸣音：原则：每四个象限紧急5分钟时右下象限其他肛门肛门镜检查：生殖及阴道检查量：量诊、量肝、脾大小、腹围大小穿通：腹腔穿刺及灌洗术“肛门、生殖、量、穿通”检查，不需要特殊机器，首诊医生可以独立完成，辅助检查的首诊医生不太依赖辅助检查，病史及体格检查不足有适量选择性急救报告的辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查、实验室检查：血常规尿常规血、尿淀粉酶HCG菌培养、辅助检查、普通x线检查的价值不可忽视：横膈膜下游离气体消化管穿孔腹膜后游离气体十二指肠、结肠穿孔气液平肠梗阻钙化影结石、辅助检查b超尤其是床边b超在临床实质脏器损伤、破裂、占位性胆道疾病普遍应用于阑尾疾病妇科疾病泌尿系结石，辅助检

5、查、CT、MRI价值日益重视实质器官破裂急性胰腺炎占位性病变液体积聚、辅助检查、腹腔穿刺：接受提取液检查和病理检查，协助诊断。 大量腹水可引起严重胸闷、气短者，适量引流缓解症状。 人工气腹作为诊断和治疗手段进行。 腹腔注射药。 进行诊断穿刺，明确腹腔内有无脓肿、血潴留。 辅助检查创造性的腹腔镜和腹腔动脉造影也有助于诊断，但必须根据患者和医院的实际情况恰当地掌握适应证。 急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳定、准、快速”贯穿整个诊断过程为“三定”(定位、定性、定因诊断)，常见急腹症，病史： a .突然上腹部或脐周围疼痛，随后转移至右下腹，b .胃肠症状：有恶心、呕吐、腹泻，c .全身症状

6、：发热，无力急性阑尾炎，体征： a .右下腹部压痛，典型为伴麦氏点压痛或肌紧张、反跳痛的b .结肠膨胀试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验：有利于诊断，但主要用于术前阑尾定位。 辅助检查： a .实验室：血RT WBCN； b .仪器检查：可行阑尾超声或稀钡灌肠。 急性阑尾炎，病史： a .右上腹剧痛或扭伤，持续性或阵发性重症，常放射于右肩部(相关痛) b .胃肠症状：有恶心、呕吐c .全身症状：畏寒发热，无黄疸。 急性胆囊炎，体征： a .右上腹压痛，Murphy sign ()，或伴有肌张力、压痛、反跳痛b .可触及肿大胆囊，辅助检查： a .实验室：血RT WBCN； b超：胆囊大，有壁厚或蓄

7、脓，有助于确诊。 急性胆囊炎，急性胆囊炎，治疗： a非手术疗法：抗生素、解痉、止痛、禁食、维持水电解质平衡。 b手术疗法：胆囊切除术、胆囊造型术。 病史： a .伴上腹部持续性疼痛或向腰背部放射，胆道病、胰脏病史多，有暴饮暴食史b .胃肠症状：有恶心、呕吐c .全身症状：早期少，中晚期：发热，休。 急性胰腺炎，体检： a .上腹部(胰区)压痛或肌卫，伴反跳痛b .黄疸，移浊()。 辅助检查： a .实验室：血RT WBCN、血、尿淀粉酶； b .仪器检查：超声，CT :有助于确诊。 急性胰腺炎、急性胰腺炎、治疗： a .非手术治疗：控制饮食和胃肠减压、输液、镇痛、解痉，抑制胰腺分泌和胰酶抑制剂

8、，应用抗生素、中药治疗。 b .手术治疗：引流含胰酶、毒性物质的液体，清除坏死组织，病史： a .下腹部持续性疼痛，早产，分娩，流产，手术，污秽性交史多b .胃肠症状：有恶心、呕吐c .泌尿系症状：尿频，有急骤、疼痛d .全身症状：怕冷、发热。 急性盆腔炎，体检： a .下腹部压痛或肌紧张，反跳痛b .妇科检查：阴道分泌物多，有灼热感，宫颈疼痛，上举痛。 辅助检查： a .实验室：血RT WBCN； b .仪器检查：妇科超声：有利于诊断。 急性盆腔炎，病史： a .停经： 6周或数月b .突发性下腹部剧痛，持续性c .阴道少量出血。体检： a .下腹部肌肉紧张，压痛，反跳痛宫外孕破裂，宫外孕破

9、裂，b .移动性浊音，或休克表现，腹穿() c .妇科检查：单侧附件不规则，触痛包块宫颈提痛，后穹窿饱满及触痛。 辅助检查： a .实验室：妊娠试验()； b .腹腔镜检查：有助于诊断。 病史： a .胃病史多，中青年男性多；b .突然上腹部剧痛，持续性，短时间内迅速扩散到全腹；c .胃肠症状：有恶心、呕吐；d .全身症状：早期少，后期：有利于发热、游离气体、诊断。 胃十二指肠溃疡穿孔、体检：全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、肝浊音界缩小或消失。 辅助检查：腹部平片：隔开游离气体。 胃十二指肠溃疡穿孔、治疗：非手术治疗：持续胃肠减压、抗生素、抑酸。 一般情况良好，适用于症状体征轻的空腹小穿

10、孔，怀疑出血幽门闭塞癌变不合适。 密切观察，保守治疗68手术治疗：穿孔修补术、胃大部修补术、高选择迷走神经切断术。 胃十二指肠溃疡穿孔，病史： a .胆道结石病史多b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸”c .胃肠道症状：有恶心、呕吐。 d全身症状：寒战、发热、黄疸、精神差。 胆道结石合并感染，体检： a .右上腹肌紧张，有压痛或反跳痛b .黄疸，辅助检查： a .实验室：血RT WBCN，肝功能：异常； b .仪器检查：超声、PTC、CT对诊断有帮助。 胆道结石和感染，特点：临床表现为“Charcot三连征休克意识障碍”，即五连征。 急性梗阻化脓性胆管炎，急性肠梗阻(特殊类型：腹外疝嵌顿、肠扭转、肠套叠等)，病史：临床特征为“疼痛、呕吐、膨胀、闭锁”，即持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大便闭锁体检： a .腹胀(局限性或弥漫性)，肠型、蠕动波高次谐波肠鸣金属音或肠鸣音弱，消失的c .狭窄性肠梗阻：肌张力、压痛、反跳痛，辅助检查： a .实验室：早期(-)，后期：血RT WBC，n，生化异常b .器械检查透视，x线片：肠胀气，气液平面，有助于闭袢肠管影、诊断。 治疗：减压胃肠，纠正水电解质紊乱与酸碱失衡，预防感染和中毒。 各种狭窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻以及非手术治疗无效的患者必须接受手术治疗。