第二十九讲：休克评估.ppt

1、Shanghai Childrens Medical Center,Sepsis and Septic Shock,扬州一院儿内科 张融,Shanghai Childrens Medical Center,历史回顾,1991：芝加哥会议制订了一系列有关Sepsis的概念1992: Crit Care Med,1992,20:724-726 2001：华盛顿“国际脓毒症定义会议”修订 Intensive Care Med,2003,29:530-538 2002: 制订了儿科脓毒症定义加拿大、法国、荷兰、 英国、美国，20余位专家组成国际小组 Pediatr Crit Care Med, 200

2、5,6(1):2-8 2003：SSC成员制订了新的脓毒症治疗指南 （成人、儿童） Intensive Care Med,2004,30:536-555,Shanghai Childrens Medical Center,有关脓毒症概况,患病率：0.3% 全球 1800万/年，美国75万/年，中国推算 400万/年 病死率：2850%（40%） 全球死亡数1.4万/天, 中国报告数据与此相近 治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元 2.2万美元/人 认识不足,误判其他病症;脓毒症病理生理学不完全清楚;缺乏一致的诊断标准;缺乏特异的检查;缺乏特异治疗方法;文献资料不完整; 缺乏培训,S

3、hanghai Childrens Medical Center,有关脓毒症概况,2002: 巴塞罗那宣言 拯救脓毒症战役 (Surviving Sepsis Campaign, SSC) 目的: 5年内将脓毒症病死率降低25% 对脓毒症进行新的定义和分类 制订治疗指南(以循证医学为基础) 建立教学和培训的方法,Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染（Infection） 全身炎症反应综合症(SIRS) 脓毒症（Sepsis） 严重脓毒症（Severe Sepsis） 感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock） 多脏器功能不全综合症（MODS）

4、Pediatr Crit Care Med, 2005,6(1):2-8 中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,Shanghai Childrens Medical Center,与儿童脓毒症相关的年龄划分,刚出生儿(Newborn) 0d1wk 新生儿(Neonate) 1wk1mo 婴儿(Infant) 1mo1yr 幼儿和学龄前儿童 25yrs (Toddler and preschool) 学龄儿童(School age child) 612yrs 青少年(Adolescent and young adult ) 1318yrs Pediatr Crit Care Med

5、, 2005,6(1):2-8 中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,Shanghai Childrens Medical Center,定义,全身炎症反应综合症(SIRS) 中心温度 38.5C 或 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或 1岁出现心动过缓，平均心率 同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时,Shanghai Childrens Medical Center,定义,全身炎症反应综合症(SIRS) 平均呼吸频率各

6、年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关） 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10% 符合4项标准中的2项可诊断SIRS，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染（Infection） 任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染（培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）,Shanghai Chi

7、ldrens Medical Center,定义,脓毒症（Sepsis） SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果 即SIRS诊断+感染诊断,Shanghai Childrens Medical Center,定义,严重脓毒症（Severe Sepsis） 脓毒症+下列之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 2个或更多其他器官功能障碍(MODS),Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock） 脓毒症+心血管功能障碍 1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有： 血压下降且5ug/(kgm

8、in)或 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 或 具备下列两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0 mEq/L 动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上 无尿：尿量5s 中心与外周温差3,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 心血管功能障碍 1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有： 血压下降且5ug/(kgmin)或任 何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 或 具备下列两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0 mEq/L 动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上 无尿：尿量5s 中心与外周温差3,Shang

9、hai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 呼吸功能障碍 PaO2/FiO265torr或超过基线20mmHg以上 或 证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92% 或 需紧急侵入或非侵入性机械通气,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 神经功能障碍 Glasgow昏迷评分11 或 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基 线下降3分,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 血液功能障碍 血

10、小板计数2（标准化的PT）,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 肾脏功能障碍 血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或 较基线增加2倍,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 肝脏功能障碍 总胆红素4 mg/dl（新生儿不适用） ALT 2倍于同年龄正常值上限,Shanghai Childrens Medical Center,感染,1.感染: 病毒、细菌、真菌或立克次体等 2. Septic patients最常见的6个感染是： pneumonia b

11、loodstream infections (including infective endocarditis) intravascular catheter-related sepsis intra-abdominal infections urosepsis surgical wound infections Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48,Shanghai Childrens Medical Center,感染,Bone等提出的原发感染标准: 血流动力学不稳定的基础上出现瘀斑和紫癜 感染 发热、咳嗽、低氧血症、白细胞增多和肺渗出 肺炎 腹部膨隆

12、、发热、白细胞增多肠穿孔并感染 Crit Care Med,1992,20:724-726,Shanghai Childrens Medical Center,脓毒症诊断存在的问题,敏感性高，特异性差 以临床指标为基础，缺乏特异的生化指标 临床需要更敏感的细胞因子、生物标记以便诊断和病情追踪 临床需要特殊类型感染的脓毒症定义； 不同部位、类型感染需要不同治疗方法 脓毒症定义与病情严重程度、MODS评估方法的结合（PELOD、PMODS、MOSF、O-PRISM） PIRO体系,Shanghai Childrens Medical Center,PIRO体系,P（predisposing fac

13、tors）：易患因素 I（infection）：感染 R（response）：反应 O（organ dysfunction）：器官功能障碍 PIRO应用于儿科Sepsis还有待进一步研究,Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock） 脓毒症+心血管功能障碍 1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有： 血压下降且5ug/(kgmin)或 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 或 具备下列两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0 mEq/L 动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上 无尿：尿量5s 中心与外周

14、温差3,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克临床诊断,发热、心动过速、血管扩张小儿炎性反应三联征 疑似感染性休克：三联征+意识状态变化，如极度烦躁不安、对父母无反应（不能与父母交流），或不易唤醒 临床诊断：体温不升或高热等可疑感染表现，并有灌注减少的临床体征，包括意识抑制、毛细血管再充盈时间2、外周脉搏减弱、四肢皮肤花纹（冷休克）或毛细血管搏动明显、外周脉搏宏大、四肢温暖（暖休克）。尿量减少1ml/kg/hr。 不一定有低血压，疑有感染的儿童出现低血压时则能确定Septic shock。,Shanghai Childrens Medical Cente

15、r,感染性休克临床诊断,感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）： 临床表现符合下列7项中3项。 1）意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克） 2）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克 3）心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快 4）毛细血管再充盈时间 3秒（需除外环境温度影响） 5）尿量 3 7）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克诊断,感染性休克（脓毒性休克）失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩

16、压 该年龄组第5 百分位 或 该年龄组正常值2个标准差 即： 1月12个月70 mmHg 1岁10岁 70 mmHg + 2年龄（岁） 10岁 90 mmHg AHA. PALS -Circulation.2005; 112:-167,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,治疗方法的分级（循证医学） level 有令人信服的科学证据 level 有合理的科学证据，危重病专家 强烈支持这种观点 level 缺乏足够的科学证据，但有数据 和专家广泛支持这种观点,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,成人的D

17、elphi分级标准 推荐级别 标准 研究课题分级 标准 A 至少有2项I级研究结果支持 I 大样本、随机研究、结果清晰， 假阳性或假阴性的错误率很低 B 仅有1项I级研究结果支持 II 小样本、随机研究、结果不确 定，假阳性或假阴性的错误率较高 C 仅有II级研究结果支持 III 非随机、同期控制研究 D 至少有1项III级研究结果支持 IV 非随机、历史控制和专家意见 E 仅有IV级或V研究结果支持 V 病例报道，非控制研究和专家意见,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,目的（level ） 维持气道开放、氧合、通气 维持循环（灌注正常和血压正

18、常） 维持心率在界限内,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,治疗终点（level ）： 毛细血管再充盈时间1ml/kg/hr 意识状态正常 血压正常,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,监护（level ） 经皮氧饱和度 连续ECG 血压 体温 尿量 血糖和离子钙,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时 气道和呼吸（level ） 严密监测和维持气道及呼吸 肺顺应性和呼吸作功可能突然（急骤）变化 病人低氧血压，代谢性酸中毒，易发

19、展成呼吸性 酸中毒 气管插管和机械通气指征: 呼吸作功的增加、通 气不足、意识改变或濒死状态,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 循环（level ） 尽快获得血管通路(2条)，如没有把握快速 建立静脉通路，则可开放骨髓腔通路 血管活性药物需置于中央静脉导管输注,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 液体复苏（level ） 等滲晶体(生理盐水)20ml/kg快速推注(1020min) 再评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善第二、

20、 第三次NS 1020ml/kg快速推注；总量可达40- 60ml/kg（最高达200ml/kg） 观察肺部罗音、奔马律、肝脏肿大、呼吸作功增 等表现。 监测CVP,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 液体复苏（E级） 成人：5001000ml 晶体 或： 300500ml 胶体 30min内 根据反应性和耐受性决定是否再次快速补液,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 液体复苏成人资料 晶体？ 胶体？ 没有证据支持哪一种液体好 晶体

21、复苏时需要更多的液体，易致水肿（C级）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 液体复苏（level ） 监测CVP 812cmH2O 1215cmH2O(机械通气或腹压高时),Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 血液动力学支持（level ） 严重休克患者在液体复苏期间均需血管活性药物 支持（液体复苏后仍低血压或明显灌注不良） 血管活性药物应通过第二条较好的中央导管输注 多巴胺可作为第一药物（D级） 多巴胺抵抗型休克，改用肾上腺素（冷

22、休克）或去甲肾上腺素（暖休克）以恢复正常灌注压和血压。,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 血液动力学支持（level ） 多巴胺 510ug/kg/min 肾上腺素 0.052ug/kg/min 去甲肾上腺素 0.050.3ug/kg/min 不应使用低剂量多巴胺保护肾脏（B级）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 氢化考的松治疗（level ） 儿茶酚胺抵抗型低血压休克患儿伴有中枢神经系统异常或长期应用激素或恶性紫癜应怀疑肾上腺

23、功能不全，这种情况下应用氢化考的松可能挽救生命。,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ABCs法则：复苏第一小时（续） 氢化考的松治疗（level ） 推荐剂量：应激状态剂量1-2mg/kg IV 或休克50mg/kg IV 以后相同剂量24h输注 或：氢考35mg/kg/d 或：甲强龙 23mg/kg/d 成人：小剂量50mg,q6h*7d（C级） 避免300mg/d （A级）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后 目的（level ） 灌注正常 达到适合年龄的灌注压平均动脉血压

24、（MAP）-中心静脉压（CVP）或平均动脉压-腹内压（MAP-IAP） 上腔静脉或混合静脉氧饱和度70%（B级） 心脏指数（CI）3.3L/min/m2和6.0L/min/m2,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 治疗最终目标（level ） 毛细血管再充盈时间1ml/kg/hr 意识状态正常 CI3.3和70% 最大的前负荷达到最大CI,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 监护（level ） 经皮氧饱和度 连续ECG 连续有创动脉血压监测 体温

25、 尿量 中心静脉压和氧饱和度 肺动脉压和氧饱和度 心输出量 血糖和血钙,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 液体复苏（level ） 继续和维持输液（因弥漫性毛细血管滲漏而致液体丢失和持续低容量血症可持续数天） 继续输液：510ml/kg/h*68h，1/21/3张 维持输液：24ml/kg/h*24h，1/3张 适当补充胶体液: 如血浆,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 液体复苏（level ） Hb100g/L可输注RBC 成人：维持血红蛋白

26、7090g/L，HCT 0.3(b级）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 临床检查、血压分析、心超分析、动脉和上腔静脉氧饱和度分析以指导血液动力学治疗,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 低心脏指数（CI）的休克（level ）： 多巴胺抵抗型休克,首选肾上腺素 考的松水平18mg/dl，应用应激剂量或休克剂 量的氢化考的松 如果T4或T3水平降低可口服左旋甲状腺素，必 要时静脉应用

27、三碘甲状腺氨酸,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 低CI、血压正常、高循环阻力休克（level ）： 肾上腺素抵抗型休克、血压正常者首选硝 普盐或硝酸甘油（硝普钠0.58ug/kg/min） 若持续低心输出量，则换用米力农或安力农,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 高CI和低循环阻力休克（level ）： 多巴胺抵抗型休克可选用去甲肾上腺素,Shanghai Childrens M

28、edical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 难治性休克（level ）： 对儿茶酚胺无反应的休克必须怀疑有未识别的病理状态存在(心包积液、气胸、肾上腺功能不全、甲状腺功能不全、持续失血、腹内catastrophe、组织坏死等等) ECMO治疗:目前生存率110ml/kg，同时需维持钙浓度正常,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 血液动力学支持（level ） 难治性休克（level ）： 目前新生儿感染性休克ECMO治疗预期的生存率80%。大多数中心对难治性休克或

29、PaO240mmHg在其他治疗方法无效后有指征者予ECMO支持治疗,Neonatal,Pedriatrics,Adult,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,稳定：第一小时以后（续） 抗生素治疗 治疗前微生物培养（D级） 诊断性检查（X线、CT、B超等）（E级） 诊断严重感染后1h内静脉抗生素（E级） 早期经验治疗广谱抗生素，具有良好组织 穿透力（D级） 4872h后根据培养结果选择目标性窄谱抗生素，疗 程710d （E级）,Shanghai Childrens Medical Center,感染性休克治疗,ALI和ARDS机械通气： 肺通气保护策略：小潮气量（6ml/kg)，吸气平台压30cmH2O（B