上消化道出血的诊治(1).ppt

1、1,上消化道出血的诊断与处理,2013.11,2,一、概念,屈氏韧带以上消化道的出血,3,二、病因,消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血,Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征,4,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,5,常见的上消化道出血病因（2）,食管、胃底静脉曲张,6,常见的上消化道出血病因（3）,急性胃粘膜病变,7,常见的上消化道出血病因（4）,胃癌,8,少见的上消化道出血病因（1）

2、,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,9,少见的上消化道出血病因（2）,肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,10,少见的上消化道出血病因（3）,十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血,11,少见的上消化道出血病因（4）,胃底近贲门部 Dieulafoy溃疡出血,12,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反复上消化道出血,13,少见的上消化道出血病因（6）,胃窦部异位胰腺并间断出血,14,少见的上消化道出血病因（7）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,15,少见的上消化道出血病因（8）,十二指肠降始部异位胰腺,16,少见的上消化道出血病因（

3、9）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,17,少见的上消化道出血病因（10）,胃底平滑肌瘤溃烂出血,18,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,19,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便 的检查,早期识别: 直肠指诊,排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）,20,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250500ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,21,出血是否停

4、止,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 肠鸣音亢进 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,22,出血的病因,病史 实验室检查 胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr) X线钡餐 其他:选择性动脉造影,23,三、临床表现,呕血与黑粪 急性失血所致的表现 发热 氮质血症 血象变化 原发病表现,24,呕血,25,黑粪,26,胃管内引流出血性液体

5、,27,休克及昏迷,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、 金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。,28,四、诊断与鉴别诊断（一）,大量出血的早期识别 头晕、心慌、出冷汗 呕血与黑粪 无呕血、黑粪时的其它表现 与咯血、深色大便的鉴别,29,四、诊断与鉴别诊断（二）,出血量的估计 便潜血阳性 呕吐物和黑便的性状与量 急性循环衰竭的表现 血红蛋白测定,30,四、诊断与鉴别诊断（三）,出血是否停止的判断 有无再呕血 大便的色、量及次数 血压、脉搏、肠呜音及尿量情况 尿素氮测定 胃管监测,31,四、诊断与鉴别诊断（四）,出血的病因诊断 病史、症状、体征 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 上

6、消化道内镜检查 线钡餐检查 选择性动脉造影 锝99mTc腹部扫描 超声内镜检查 超、检查,32,五、治疗（一）,一般急救治疗 休息 镇静 吸氧 严密观察生命体征,33,五、治疗（二）,积极补充血容量,34,五、治疗（三）,止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素,35,止血药物,36,止血药物,37,抑酸药保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,38,对制酸剂的要求,快速

7、升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,39,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,40,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 p

8、H 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,41,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效,42,五、治疗（四）,生长抑素及 其类似物 思他宁(Stilamin) 善宁 (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌 减少内脏血流 （理论上有效的止血药）,43,生长抑素类,44,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可减少手术趋势 降低死亡趋势,45,五、治疗（五）,内镜下治疗 内镜下喷洒止血药 去甲肾上腺素 5%孟氏液 生物蛋白胶 电凝、激光、微波、银夹止血,46,早期内

9、镜检查，据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30mmHg）； Hb50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,47,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗,48,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出

10、血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,49,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,50,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,51,止血夹,52,止血夹,53,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有

11、穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,54,五、治疗（六）,内镜下硬化剂治疗 硬化剂的选择 无水酒精 乙氧硬化醇 高渗盐水 组织胶 Histoacryl TH胶,适应症 点状出血 血管畸形 静脉曲张 并发症 出血、穿孔、感染 食管狭窄 异位栓塞,55,五、治疗（七）,内镜下套扎治疗 六连发皮圈套扎术 透明帽尼龙圈套扎术,56,六连发套扎器,57,硬化剂注射及套扎模式图,58,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术),治疗前 治疗中,59,五、治疗（八）,双气囊三腔管压迫止血 优点:止血确实 缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎, 窒息,食管

12、粘膜坏死, 心律失常等) 早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施,60,肝癌术后二年, 食管静脉破裂出血,61,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间,62,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、CVP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,63,五、治疗（九）,线引导下的介入治疗 导管下药物灌流 明胶海棉、弹簧钢圈栓塞 经颈静脉肝内门腔分流术（） 经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）,64,线下 介入治疗-TIPS,TIPS示意图,65,线下 介入治疗-TIPS,TIPS示意图,66,线下 介入治疗-TIPS,TIPS术,67,线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞,十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。,68,六、外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：避免午夜清晨7时间手术 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,69,上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随