神经-肌肉接头和肌肉疾病(终版)幻灯片.ppt

1、第十七章神经肌肉接头与肌肉疾病，温州医科大学附属第二医院神经内科金露，第四节进行性肌营养不良症，第五节肌强直性肌病，第六节线粒体肌病与线粒体脑肌病，第一节重症肌无力，第三节多发性肌炎与皮肌炎病变部位：神经肌接头，主要疾病为重症肌无力(MMA ) Lamber-Eaton肌无力综合征、概述、分类、肌病、周期性麻痹多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病，突触前膜(突触肌纤维的神经末梢)，有突触小泡，乙酰胆碱(acecton ) (1)肌细胞膜电位异常(2)能量代谢障碍(3)肌细胞结构病变，第一节，神经突触后膜(筋膜的终板)包括很多褶皱，包括乙酰胆碱受体(ac

2、etycholine receptors，acch )在内的肌肉疾病的发病机制MG，主要由神经肌肉接头突触后膜上AChR定位：神经肌肉接头传递功能障碍定性：获得性自身免疫性疾病病因：突触后膜上乙酰胆碱受体(acytylcholine receptor，AChR )损伤所致的临床特征：骨骼肌非常易疲劳， 症状呈波动性肌无力特征：活动后症状加重、休息后减轻、清晨轻天黑的动物实验，将电鳗放电器官纯化后的AchR注入家兔，MG实验性自身免疫动物模型患者血清输入小鼠在MG症状和电生理变化80-90的MG患者血清中检测AchR抗体， 肌无力症状经血浆交换治疗可暂时改善，重症肌无力患者胸腺与其它自身免疫病有

3、相似的变化，80%的患者有胸腺肥大。 胸腺切除后70%的患者临床症状改善或痊愈，多并发其它自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，与遗传因素遗传家族性mg:hla关系密切，2 .诱因可诱发重症肌无力危象、发病年龄、诱因有以下特点胸腺瘤多见，1 .感染、手术、精神外伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病，1 .经骨骼肌疲劳现象活动后或疲劳后症状加重、休息后减轻。晨轻午重为“晨轻黄昏重”2 .疲劳肌的分布和表现累及全身骨骼肌，以颅神经支配肌为多见，临床特点1 )眼外肌(初发症状)上睑下垂、斜视、复视、眼球运动限制或固定、右睑下垂，2 )颜面肌。 饮水呛咳，吞咽困难，伴鼻音，

4、发音障碍3 )胸锁乳突肌，二尖肌疲劳颈软，抬起困难，转动头，耸肩无力4 )四肢肌疲劳近端无力，抬起头，头发和抬起台阶困难，3 )重症肌无力(主要死因)呼吸手术(包括胸腺切除术)精神紧张，全身疾病约10名重症肌无力患者4 .胆碱酯酶抑制剂治疗有效是MG的重要临床特点5 .发病隐匿、病程变化缓解和复发晚期休息均无法完全恢复的成年型(Osserman分型):共分型：眼肌型(15-20 )眼外肌疲劳：上睑下垂、复视、眼球固定全身型(a，20 ) 累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、气管切开、机械通气死亡率高的迟发重症型(10 )病程2年，由、型发展并发胸腺瘤，预后差的肌萎缩型(稀)肌无力合并肌萎缩，

5、儿童型以眼外肌疲劳为主，1/4可自然缓解肌张力低先天性肌无力综合征发生后短期内出现持续性眼外肌麻痹，有阳性家族史(3)少年型10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力，血、尿、脑脊液检查正常肌电图检查基本正常神经传导速度停止正常神经电刺激后反复刺激的神经由：尺神经、正中神经、副神经阳性判断：结论90的MG患者为第5波比第1波： (1)低频刺激时的波幅衰减为10%以上(如右图) (2)高频刺激时的波幅衰减为30%以上，反复神经电的该病的间隔时间变长AchR抗体滴度对MG诊断有特征意义的85全身型血中AchR抗体浓度明显升高眼肌型抗体滴度升高，明显抗体滴度高低与病情严重程度不完全一

6、致，胸腺CT、MRI、x线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大及其它检查：少数患者在以下检查中阳性甲状腺功能类风湿病临床特点：肌无力呈波动性，“朝轻暮重”胆碱酯酶抑制剂可有效重复神经电刺激：波幅衰减免疫学出现胸腺CT、MRI或胸部x线药物试验，(1)新斯的明(neostigmine )试验新斯的明：0.52mg肌肉注射判断阳性： 2060分钟内肌无力减轻或消失(2) tensilon试验tensilon试验tensilon静压10mg分钟，症状向阳性好转1分钟，持续10分钟并恢复给药前症状，1 2 .抗胆碱酯酶眼睑下垂症状消失，1. Lambert-Eaton肌无力综合征MG Lambert-Eato

7、n综合征病变的性质和部位自身免疫病、突触后膜自身免疫病、疲劳和胆碱能性突触前膜AChR病变造成的NMJ传递障碍电压依赖性钙通道患者性女性为男性肺癌临床特征的眼外肌延髓肌疲劳，全身性四肢肌无力脑神经支配肌不疲劳或轻骨骼肌变动力弱，活动后加重、休息后减轻，晨轻黄昏重疲劳试验() 在用力后，呈肌力增强、持续收缩和疲劳Tensilon试验()明显与无高频反复电刺激的低频时相比，明显的低频可使波幅下降，高频可使波幅上升血清AChR-Ab水平上升，2 .肉毒杆菌中毒有肉毒杆菌中毒史，是突触前膜病变。 显示对称性的脑神经障碍和骨骼肌麻痹。 新斯的明试验或滕喜龙试验阴性3 .肌营养不良症症状无波动性，持续性肌

8、无力，肌酶高。 新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药物治疗无效4 .延髓麻痹延髓后群脑神经损伤引起的咽肌无力5 .多发性肌炎：肌肉疼痛、肌无力、肌酶高，主要为胸腺治疗和药物治疗1，胸腺治疗(1)胸腺切除70术后症状缓和或治愈(2)胸腺放射治疗深部60Co放射2 )溴新斯的明毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗；(2)肾上腺皮质激素(适用于各型mg )；1 ) :大量递减法。 适用于住院重症的病例，适用于已经使用气管插管和呼吸机的患者。 有两种方法：1.甲泼尼松龙： 1000mg静脉滴注qd连用3-5天地塞米松10-20mg静脉滴注qd连用7-10天泼尼松龙60-100mg隔日服，逐渐减量至5-15mg， 长期

9、维持1年以上2 .维持泼尼松龙泼尼松龙20mg隔日顿服从每周10mg到隔日顿服6080mg按病情减量、维持数年，副作用：胃出血、血糖上升、库欣特征、股骨头坏死、骨质疏松症等；(3)免疫抑制剂对肾上腺糖皮质激素的疗效药物副作用方面，外周血、白细胞、血小板减少、脱毛、胃肠反应、出血性膀胱炎、肝肾功能障碍等常用主要药物有：1)环磷酰胺2 )硫唑嘌呤3 )环孢素A (4)氨基糖苷类抗生素、多粘菌奎宁、奎那法、奎那芬效果快，重症MG大量静脉注射免疫5天1个疗程，危险图像的分类、处理(参照下一页)定义：所谓危险图像，是指MG患者由于某种原因突然引起严重的呼吸困难，有时会危及生命，需要紧急急救。危象是重症肌

10、无力患者的最危急状态和主要死因，危象是肌无力危象胆碱能危象的逆顽固危象，危象的分类、原因、处理，一般预后良好发生危象时死亡率高，Periodic paralysis，第二节周期性麻痹， 一组反复发作的骨骼肌松弛性麻痹与钾代谢异常有关的肌无力可持续数小时或数周，间歇期多为完全正常、低钾型，部分病例合并甲状腺功能亢进、肾功能衰竭和代谢性疾病，继发周期性麻痹是血钾浓度、低钾型、高钾型和正常钾型高钾型周期性麻痹、低钾型周期性麻痹常染色体显性遗传或发散中国可散发多种临床特征：发作性肌无力，伴血清钾下降，补钾后症状能迅速缓解是周期性麻痹中最常见的类型，低钾型周期性麻痹， 1 .致病基因主要为1号染色体长臂

11、(1q31-32 ) 2 .该基因通过控制编码肌细胞二氢吡啶敏感性l型钙离子的肌质网钙离子释放来影响肌肉兴奋收缩偶联3 .肌无力在饱食后或激烈活动后休息中最易发作4 .诱发因子：胰岛素， 注射肾上腺素或大量葡萄糖，5 .发病机制可能与骨骼肌细胞膜内、外钾离子浓度的变动有关，因为Ach的去极化而引起正常反应7 .患病时肌细胞膜始终处于轻度去极化状态，不稳定，电位稍微变化则钠伊8 .发作期间疲劳肌肉对电刺激没有反应，处于麻痹状态，发作期间肌浆网空泡化空泡内含有透明液体和少量糖原颗粒的肌小管聚合电镜下空泡可从肌浆网末池和横管系统扩张发作的间歇期部分恢复，部分可见小空泡1可见任意年龄，2040岁男性诱

12、因多：疲劳、寒冷、饱食、饮酒、精神刺激2 .发作前表现：肢痛、感觉，但颅神经支配肌和膀胱直肠括约肌很少疲劳5重症病例：呼吸肌麻痹、心律失常、血压下降危害生命6 .发作持续时间：数小时至数天发作期均正常7 .伴甲状腺功能亢进时：发作频率高，持续时间短，但甲状腺功能亢进控制后，发作频率减少，发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常心电图典型低钾性变化肌电图运动电位时限短，波幅低，完全瘫痪时运动单位电位电刺激发生无反应、常染色体显性遗传或突然四肢松弛性麻痹，近端为主，无颅神经支配肌障碍，无意识数小时至数日内峰值血钾降低，心电图低钾性变化补钾治疗肌无力迅速缓解，1高钾型周期性麻痹多在10岁前发病， 白天运动后肌无力症状持续时间为短发作时血钾5.5mmol/L，心电图高血钾变化2正常血钾型周期性麻痹10岁前发病，夜间发作多，肌无力持续时间更长，临床少见。 反复神经电刺激振幅减少血清钾正常，抗乙酰胆碱受体抗体阳性，4 .灰熊综合征呈四肢松弛