甲状旁腺功能减退症诊疗中国指南（2026 版）

甲状旁腺功能减退症诊疗中国指南（2026版）甲状旁腺功能减退症（Hypoparathyroidism，简称甲旁减）是一种由于甲状旁腺激素（PTH）分泌不足或效应受阻，导致以低钙血症、高磷血症为主要临床特征的内分泌代谢疾病。随着临床研究的深入、新型药物（如PTH类似物）的问世以及循证医学证据的积累，为了进一步规范我国临床医生的诊疗行为，提高患者的生存质量，特制定《甲状旁腺功能减退症诊疗中国指南（2026版）》。本指南旨在为各级医疗机构相关专业人员提供最新、权威且具有可操作性的诊疗建议。一、病因与分类甲状旁腺功能减退症的病因复杂，根据发病机制可分为PTH分泌减少和PTH作用受阻两大类。在临床实践中，准确识别病因对于制定个体化治疗方案及评估预后至关重要。1.PTH分泌不足此类患者血清PTH水平降低或测不到，是临床最常见的类型。颈部手术后甲旁减：是成人甲旁减最常见的原因。多见于甲状腺全切或近全切除术、甲状旁腺腺瘤切除术以及颈部恶性肿瘤根治性手术。手术导致的甲状旁腺损伤、血供障碍或误切是主要诱因。根据术后持续时间的不同，可分为暂时性、一过性和永久性甲旁减。永久性甲旁减通常定义为术后6-12个月仍存在低钙血症且需要持续补充钙剂和活性维生素D。自身免疫性甲旁减：属于自身免疫性多内分泌腺体综合征（APS）的一部分。APSI型（又称多发性内分泌腺体病-念珠菌病-外胚层营养不良综合征，MEN1）较为典型，常伴有皮肤黏膜念珠菌病、肾上腺皮质功能减退等。自身抗体攻击甲状旁腺组织导致其功能衰竭。遗传性甲旁减：包括多种遗传综合征，如假性甲状旁腺功能减退症（虽然主要表现为抵抗，但部分类型存在分泌缺陷）、DiGeorge综合征（22q11.2缺失）、以及编码PTH、GCM2、CASR等基因的突变导致的散发性或家族性甲旁减。特发性甲旁减：排除了手术、放疗、遗传等因素后，原因不明的PTH分泌减少，可能与自身免疫或隐匿性感染有关，发病率相对较低。放射性损伤：既往颈部接受过放射性碘（131I）治疗或外放射治疗，可能破坏甲状旁腺组织，导致功能减退。此类潜伏期较长，通常在治疗后数年出现。浸润性疾病：如血色病（铁过载）、Wilson病（铜沉积）、转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌等转移至甲状旁腺）等，由于正常甲状旁腺组织被异常物质浸润或取代，导致PTH合成与分泌受阻。2.PTH作用受阻（假性甲旁减）此类患者血清PTH水平升高或正常偏高，但靶器官（肾脏和骨骼）对PTH无反应或反应减弱。假性甲状旁腺功能减退症（Pseudo-Hypoparathyroidism,PHP）：多为GNAS基因突变或表观遗传学改变，导致G蛋白α亚基功能缺陷。根据临床表现和生化指标，又可分为PHPIa型（伴有AHO体型，如圆脸、短指、矮胖等）、PHPIb型（无AHO体型，仅有肾脏抵抗）等亚型。严重低镁血症：镁离子是PTH分泌和PTH作用的关键辅助因子。严重低镁血症可抑制PTH分泌，同时导致终末器官对PTH产生抵抗。纠正低镁后，甲旁减症状可逆转。为了更清晰地展示不同类型的特征，以下表格总结了主要分类及临床特点：分类亚型PTH水平主要病因典型临床特征治疗反应术后甲旁减降低/测不到甲状腺/甲状旁腺手术有手术史，手足搐搦，低钙症状明显需长期补充钙剂/活性维生素D自身免疫性甲旁减降低/测不到APSI型等常伴其他自身免疫病（念珠菌病、肾上腺功能减退）需激素替代及对症支持遗传性甲旁减降低/测不到基因突变（如GCM2,CASR）幼年起病，发育异常，家族史终身替代治疗假性甲旁减升高/正常GNAS突变(PHP)AHO体型（圆脸、短趾），智力低下需大剂量活性维生素D低镁血症相关降低/正常营养不良、药物（利尿剂、PPI）肌震颤，共济失调，低镁血症补镁后恢复二、病理生理机制甲状旁腺主细胞分泌的PTH是维持钙磷平衡的核心调节激素。PTH作用于肾脏和骨骼，通过多种机制维持血钙浓度在狭窄的生理范围内。1.骨骼作用：PTH促进骨转换，既刺激骨形成也促进骨吸收。在甲旁减状态下，由于PTH缺乏，骨转换率显著降低，骨吸收减少，导致钙从骨骼释放入血受阻，这是低钙血症的重要原因之一。2.肾脏作用：肾小管重吸收钙：PTH能显著增加远曲小管对钙的重吸收。甲旁减患者由于缺乏PTH，尿钙排泄量相对增加（在低钙血症背景下，尿钙排泄量本应降低），这增加了肾结石和肾钙质沉着的风险。磷排泄：PTH抑制近端小管对磷的重吸收（即促进磷排泄）。甲旁减患者缺乏PTH，导致磷排泄减少，引起高磷血症。高磷血症可进一步抑制肾脏1α-羟化酶的活性，降低1,25-(OH)2D3的合成，加重低钙血症。活化维生素D：PTH促进肾脏1α-羟化酶将25-(OH)D转化为活性更强的1,25-(OH)2D3。后者促进肠道钙磷吸收。甲旁减患者此过程受阻，导致肠道钙吸收减少，形成恶性循环。三、临床表现甲旁减的临床表现和严重程度差异极大，取决于血钙下降的速度、幅度以及低血钙持续的时间。1.神经肌肉兴奋性增高这是低钙血症最直接、最典型的表现，由神经肌肉膜电位稳定性下降引起。手足搐搦：特征性表现，表现为双手拇指内收，掌指关节屈曲，指间关节伸展，形成“助产士手”。感觉异常：口周、指尖或足趾麻木、刺痛感。肌肉痉挛：喉部肌肉痉挛可引起喘鸣、呼吸困难，甚至窒息；支气管平滑肌痉挛可致哮喘样发作；肠道平滑肌痉挛可引起腹痛、腹泻。癫痫发作：严重低钙血症可导致大脑神经元异常放电，出现全身性或局限性抽搐，易误诊为原发性癫痫。2.神经精神症状长期慢性低钙血症可导致精神症状。情绪改变：焦虑、抑郁、易激惹、情绪不稳。认知功能下降：记忆力减退、注意力不集中、反应迟钝。严重者可出现幻觉、妄想或意识障碍。3.心血管系统表现低钙离子浓度可影响心肌细胞的动作电位。心电图改变：QT间期延长（主要是ST段延长），这是由于动作电位2相复极化延缓所致。严重低钙可导致T波低平或倒置。心力衰竭：长期未控制的低钙血症可能导致心肌收缩力减弱，诱发或加重心力衰竭，部分患者在纠正低钙后心功能可改善。4.长期并发症（异位钙化）由于高磷血症和钙磷乘积升高，长期未控制的甲旁减易发生软组织和血管钙化。基底节钙化：极为常见，CT扫描可见双侧基底节、丘脑、小脑齿状核等部位对称性钙化。部分患者可出现帕金森综合征样症状（如震颤、僵直）或锥体外系症状。白内障：晶状体钙化，表现为视力进行性下降，裂隙灯检查可见晶状体皮质或核混浊。肾钙质沉着或肾结石：尿钙排泄增加及高磷血症导致肾脏钙盐沉积，可引起腰痛、血尿，最终导致肾功能不全。四、诊断与鉴别诊断1.诊断标准甲旁减的诊断需结合临床表现、生化检查及影像学结果。诊断的金标准是存在低钙血症、高磷血症，并伴有PTH水平降低或测不到。血清钙：总钙低于2.15mmol/L（8.6mg/dL），或离子钙低于1.12mmol/L（4.5mg/dL）。需注意白蛋白水平对总钙的影响，建议测定离子钙或校正钙。血清磷：成人高于1.45mmol/L（4.5mg/dL），儿童高于1.78mmol/L（5.5mg/dL）。甲状旁腺激素（PTH）：全段PTH（iPTH）水平低于正常参考范围下限，或在正常低限但伴有低钙血症（提示相对不足）。这是与假性甲旁减鉴别的关键。尿钙与尿磷：24小时尿钙排泄量通常偏低或正常偏低，但在补充治疗期间可能升高；尿磷排泄量减少。骨转换标志物：如血碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）通常正常或偏低，反映骨转换降低。2.鉴别诊断在确诊甲旁减前，必须排除其他导致低钙血症的疾病。严重低镁血症：测定血镁水平。若血镁低于0.5mmol/L，应先补镁治疗，PTH和血钙水平可能随之恢复。假性甲状旁腺功能减退症（PHP）：临床上有AHO体型特征，血钙低、血磷高，但PTH水平升高或正常高限。cAMP测定（注射外源性PTH后尿cAMP排泄量）有助于确诊，但临床应用较少，主要依据PTH水平和基因检测。维生素D缺乏或依赖性佝偻病/骨软化症：表现为低钙、低磷（不同于甲旁减的高磷）、高ALP。PTH水平继发性升高。25-(OH)D水平显著降低。慢性肾功能衰竭：表现为低钙、高磷、高PTH（继发性甲旁亢）。有肾功能不全病史，肌酐、尿素氮升高。五、治疗策略甲旁减的治疗目标是：缓解低钙血症引起的症状；将血清钙维持在正常低值或略低于正常值（通常目标为总钙2.0-2.25mmol/L）；避免高尿钙排泄；维持钙磷乘积在安全范围（<4.4mmol²/L²）；最大限度地减少并发症，提高生活质量。1.急性低钙血症的急救处理当患者出现手足搐搦、喉喘鸣、癫痫发作或严重心律失常时，需立即静脉补充钙剂。葡萄糖酸钙：通常给予10%葡萄糖酸钙10-20mL（含元素钙90-180mg）缓慢静脉推注（10-20分钟），心电监护。症状缓解后，可改为持续静脉滴注，维持元素钙摄入量0.5-1.5mg/kg/h，直至病情稳定。口服过渡：一旦急性症状控制且患者能口服药物，应尽快过渡到口服钙剂和活性维生素D治疗。2.慢性甲旁减的常规治疗常规治疗主要依赖钙剂和活性维生素D的联合应用。钙剂补充：元素钙剂量：通常每日需补充元素钙1.0-3.0g，分3-4次随餐服用，以利于肠道吸收。剂型选择：碳酸钙含元素钙比例高（40%），价格低廉，需在胃酸环境中溶解吸收，适合随餐服用；枸橼酸钙含元素钙21%，吸收不受胃酸影响，适用于服用质子泵抑制剂（PPI）或胃酸缺乏的患者，且能增加尿枸橼酸排泄，有助于降低肾结石风险。活性维生素D及其类似物：骨化三醇[1,25-(OH)2D3]：起效快，半衰期短，剂量调整方便。起始剂量通常为0.25-0.5μg/天，分次服用。最大剂量可达2.0-4.0μg/天。阿法骨化醇[1α-(OH)D3]：需在肝脏经25-羟化酶转化为骨化三醇，起效较慢，作用时间较长。起始剂量为0.5-1.0μg/天。维生素D2（麦角骨化醇）或D3（胆骨化醇）：由于甲旁减患者肾脏1α-羟化酶活性受抑，普通维生素D往往无效或需要极大剂量，不作为一线首选，仅作为辅助治疗以维持机体储备。噻嗪类利尿剂：对于尿钙排泄偏高（>300mg/24h）或有肾结石病史的患者，可加用氢氯噻嗪（12.5-25mg/天）或吲达帕胺。噻嗪类利尿剂通过促进远曲小管钙重吸收，减少尿钙排泄，有助于减少钙剂用量并保护肾脏功能。3.甲状旁腺激素替代治疗（PTH疗法）近年来，重组人PTH（rhPTH）的应用改变了甲旁减的治疗格局，尤其是对于常规治疗难以控制、病情复杂或生活质量极差的患者。适应症：常规治疗（钙剂+活性维生素D）难以将血钙控制在目标范围，或需要超大剂量药物维持。出现难以控制的并发症，如肾钙质沉着、反复肾结石、严重高尿钙。骨密度显著下降。生活质量严重受损（如疲劳、脑雾严重）。药物类型：重组人PTH(1-34)[Teriparatide]：需每日皮下注射给药。模拟PTH的生理脉冲式分泌。常规剂量为20-50μg/天，分一次或两次注射。能显著改善血钙水平，减少尿钙排泄，降低钙剂和活性维生素D用量。重组人PTH(1-84)：同样为每日皮下注射。全序列PTH，作用机制与内源性PTH更为接近。长效PTH类似物（TransConPTH等）：2026年指南展望中，长效制剂（如每周一次注射）可能即将获批或已进入临床应用，这将极大提高患者的依从性。注意事项：PTH疗法需监测骨转换标志物，理论上长期大剂量使用有增加骨肉瘤风险（基于大鼠实验数据），但在人类中尚未明确证实，禁忌用于有骨肉瘤风险的患者（如青少年、Paget病患者）。4.饮食与生活方式管理饮食：推荐高钙、低磷饮食。限制乳制品、肉类、坚果等高磷食物的摄入。适当摄入富含钙的食物如绿叶蔬菜（需考虑草酸影响）、强化钙的食品。水分：保持充足的水分摄入，有助于稀释尿液，减少肾结石形成的风险。六、特殊人群的诊疗管理1.妊娠与哺乳期甲旁减妊娠期甲旁减对母婴均有潜在风险，包括流产、子痫前期、胎儿发育迟缓和新生儿手足搐搦。治疗目标：建议将血清总钙维持在正常范围下限至正常值之间（约2.12-2.37mmol/L），避免低钙抽搐。药物调整：钙剂需求量通常会增加。活性维生素D（骨化三醇）是安全的，且是首选。普通维生素D也可辅助使用。禁用PTH类似物：目前大多数PTH制剂在妊娠期安全性数据不足，通常建议在备孕前停用，改用传统治疗。监测：每月监测血钙、血磷、肌酐及尿钙排泄量。产后需密切监测新生儿血钙水平。2.儿童甲旁减儿童处于生长发育旺盛期，对钙磷需求量大，且长期甲旁减可影响智力发育和身高。治疗目标：血钙应维持在正常参考范围低限以上，以保证骨骼正常生长。药物选择：首选活性维生素D。需警惕维生素D中毒引起的多尿、烦渴。生长监测：定期监测身高、体重、骨龄及骨密度。基因检测：对于幼年起病的患儿，强烈建议进行全外显子测序或相关基因Panel检测，以明确病因（如DiGeorge综合征），指导遗传咨询。七、监测与随访甲旁减是一种终身性疾病，规律的随访是预防并发症的关键。1.监测频率初始治疗阶段：每周监测血钙、血磷，直至病情稳定。稳定期：每3-6个月复查一次血钙、血磷、肌酐、尿钙/肌酐比值（或24小时尿钙）。年度评估：每年进行一次全面评估，包括肾脏超声（排查肾结石/钙质沉着）、眼底检查（排查白内障）、头颅CT（如有神经系统症状）及骨密度测定。2.关键指标控制目标为了指导临床调整药物剂量，以下是推荐的控制目标范围：监测指标目标范围说明血清总钙2.0-2.25mmol/L(或正常低限)略低于正常值可避免高尿钙，且患者通常无症状血清磷<1.78mmol/L防止钙磷乘积过高导致异位钙化24小时尿钙<300mg(男)/<250mg(女)或<4.0mg/kg/day；若高于此值，需增加噻嗪类利尿剂或减少钙剂钙磷乘积<4.4mmol²/L²(<55mg²/dL²)预测血管和软组织钙化风险的重要指标肌酐清除率保持稳定监测肾功能，警惕肾钙质沉着导致的肾损八、预后与生活质量随着医疗技术的进步，甲旁减患者的预期寿命已接近正常人。然而，生活质量（QoL）仍是临床关注的重点。常规治疗的局限性：即使血钙维持在“正常”范围，许多患者仍主诉疲劳、脑雾、情绪低落和睡眠障碍