I型夹层-脑氧监测

1、.,1,DeBakey I 型主动脉夹层术中 脑氧监测与临床决策,中国人民解放军沈阳总医院 李 林,.,2,病例摘要,男性，50岁，172cm，70kg 以“晨起无诱因突发胸背疼痛持续无缓解”为主诉入院 既往史：高血压病史20余年；否认冠心病、糖尿病病史；无外伤手术史、无药物过敏史、无脑血管疾病病史、无特殊服药史,.,3,术前检查与评估,体温36.2，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压178/109mmHg 神志清楚，痛苦面容，自主体位，查体欠合作 心尖搏动位于左锁骨中线外1.5cm，可触及震颤 四肢肌力、肌张力未见异常 双侧Hoffman征、Babinski征、及Kernig征均阴性,.,

2、4,术前检查与评估,心电图 胸片 心脏及大血管CT 心脏超声 脑血管造影,.,5,术前检查与评估-血常规、肝肾功能、凝血功能,.,6,临床诊断、拟行手术与麻醉方案,术前诊断：1.马凡综合征2. 主动脉夹层（DeBakey I型）3.高血压病3级（极高危组） 拟急诊行Bentall术+主动脉全弓置换+人工支架象鼻术 麻醉方案与实施：全身麻醉+MHCA+SACP,.,7,围术期值得关注的问题：,病变累及的多系统功能紊乱：循环、呼吸、中枢神经、肝肾、血液、内分泌 术中循环功能的监测与调控 重要脏器的功能保护：脑、心、肺、肾 术中采取哪些措施进行脑保护？MHCA期间UACP与BACP的选择,.,8,.

3、,9,麻醉记录单 -1,.,10,.,11,.,12,.,13,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,.,14,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,.,15,麻醉记录单 -2,.,16,停循环期间脑氧监测与选择性脑灌注,.,17,.,18,讨论：,I型主动脉夹层术中监测与脑保护现状 MHCA期间如何选择UACP或BACP NIRS-StO2在I型主动脉夹层围术期临床决策时的价值 现阶段的问题6(S1):S60-S69,.,24,脑氧饱和度正常范围 ?,Healthy StO2 values:66-80% Pre-Operation StO2 :60-80% Pre-CPB StO2 values:6

4、1-82% StO235%，或40%达10min以上，或60%时间大于30min，术后永久神经并发症几率增加 NIRS个体基础差异：“无法确定脑组织缺氧的绝对阈值”,Hirsch JC: J Thorac Cardiovasc Surg ,2009,137:154,.,25,FORE-SIGHT,Radial Catheter,SjvO2反映脑氧供需比值，但受动静脉直接交通及颈静脉球附近颅外静脉分支血流的影响,StO2与SaO2及SjvO2的相关性研究,.,26,.,27,大血管围术期脑保护的主要措施,大血管术后脑损伤的主要类型：TIA、POCD、Stroke 大血管术后脑损伤的两大机制：脑血

5、栓和低灌注 低灌注分水岭型脑卒中占68% 大血管术中脑保护原则： 预防血栓 保护缺血边缘组织（半暗带） 改善脑氧供需平衡（以NIRS为指导的个体化管理）,.,28,机械因素：梗阻、压迫、血栓、血肿,脑组织氧供,脑组织氧耗,血红蛋白,SpO2,脑灌注,动脉血氧含量,MAP,CO,脑血流阻力,PaCO2,麻醉药,血管活性药,交感神经活性,脑保护 VS 脑损害,手术操作：钳夹、切除、灌注管位置欠佳,.,29,.,30,BACP or UACP during MHCA?,1957年DeBakey首次报告：应用无名动脉和左颈总动脉双侧插管进行SACP获得成功,.,31,BACP or UACP duri

6、ng DHCA?,BACP优势：压力均衡，可耐受停循环时间更长，且不增加永久CNS并发症的发生率 缺点：增加主动脉弓部插管操作，增加围术期卒中的风险 存疑：脑奢灌？脑水肿？脑栓塞？ 推荐BACP：高龄、伴发多种基础疾病、脑卒中或TIA病史、左椎动脉优势供血、Willis环不完整、严重动脉硬化、DHCA60min*,*Malvindi PG: Interact Cardiovasc Thorac Surg 7:891,2008.,.,32,BACP or UACP: Directed by StO2?,Intervention threshold: StO260% 55%，超过5min StO2

7、50% 下降超过基础值的20%,“基于rSO2监测指导SACP”这一原则应成为标准临床程序 Murkin JM: J Extra Corpor Technol 41: P11,2009,.,33,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,术前：危险因素分层。术前低StO2预示着显著的体循环功能受损，病人处于依靠生理机制维持脑血流的极限 StO2mean-ox值降低与低EF值（30%）、肾功不全、贫血、Nt-BNP升高等相关。充分吸氧rSO2仍不能升至50%这一临界值以上的病人，有更高的30天内CNS并发症或死亡率 将脑氧监测与现有的术前危险评分标准（EuroSCORE）相结合，可能有助于制定出

8、对病人更有利的医疗方案 术前低脑氧基础值被证明是预测术后谵妄的独立危险因子,.,34,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,术中：反映实时、动态的大脑局部氧合状态 Yamashiro S: Interact Cardiovasc Thorac Surg 8:283,2009 StO2下降O2ER增加，脑灌注相对不足显著的体循环功能障碍全身组织的早期低灌注状态（此刻常规血流动力学指标可能尚处于正常范围）Tobias JD: J Intensive Care Med, 23:384,2008 NIRS延伸价值:节约用血（心脏外科关注的焦点之一）。以脑氧数据为参考，而不仅仅依据Hct数值做出决策

9、，被证明有助于节约用血Ging AI: Perfusion 23:131,2008,.,35,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,预后：有相当比例的大血管手术后脑卒中发生于术前低危或中危病人，出乎意料！ 足够的监测+及时有效的干预=避免风险 术中StO2降低且无有效干预，POCD发生率显著增加 针对脑氧变化进行术中积极干预以维持StO2接近术前范围，有效降低术后卒中发生率。这一结论针对ASA级的病人都适用,.,36,StO2在I型夹层围术期临床决策时的价值,可监测大脑氧供需平衡； 成人心脏手术患者正常范围6710； 低于50%表示大脑对缺氧耐受性下降； 较基础值下降20%有临床意义； K

10、aplans Cardiac Anesthesia: The Echo Era, 6th edition, by Joel A.Kaplan 2011,.,37,关于NIRS-StO2存在的问题：,不能及时发现栓子引起的脑损伤 属“趋势性”指标，不能确诊病因，仅具“警示性”作用 针对StO2指标进行临床决策时需充分考虑各种相关因素 既往文献以观察性研究和个案报道为主，提供的临床数据十分有限 临床实践中“脑氧监测-处理低脑氧”被奉为圭臬，关于“NIRS对预后的影响”的RCT实验在伦理方面面临窘境,-Schoen J: Critical Care, 2011;15:R218,.,38,我们的工作&临床研究的局限,CP