IDSA：2016 新版曲霉菌病诊治指南

1、，IDSA:2016年新版本曲霉菌病诊断和治疗指南，帕特森TF，丹宁DW，费希曼贾，等。曲霉菌病诊断和管理实践指南： 2016年美国传染病学会更新。临床传染病杂志，2016年。卢永辉，2016.07.11，1，微信公众号：感染时间一步步来，二一。评定证据的质量、3、2。推荐强度、证据质量(确定性)、资源和成本、患者价值偏好、利益、伤害、负担之间的平衡等决定因素。四三。推荐强度的含义。5。曲霉病是一种由曲霉病引起的真菌性疾病，可影响多器官系统，如皮肤、粘膜、眼睛、鼻子、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等。病原曲霉是一种丝状真菌，是一种常见的条件致病真菌。它在自然界中广泛分布，其感染并不少见。八

2、年后，美国传染病学会(IDSA)总结了关于临床关注热点问题的不同类型曲霉病的现有证据，并于最近发布了新版本的曲霉病诊断和治疗指南，取代了2008年的旧指南。2016年新版指南最近发表在临床传染病杂志上。6，1，2，3，4，5，6，7，如何预防易感人群的曲霉病？什么是易感人群？如何确定侵袭性曲霉病的诊断？哪些抗真菌药物用于治疗和预防侵袭性曲霉病？侵袭性曲霉病的推荐治疗方案和辅助治疗方法是什么？推荐的预防治疗方案是什么，适合的人群以及如何处理突破性感染？什么时候会对病人进行经验性治疗？如何应对慢性曲霉病、过敏性综合征或非侵袭性综合征？易感人群如何预防曲霉病？什么是易感人群？1、7、(1)异基因造血

3、干细胞移植(HSCT)的住院接受者应置于受保护的环境中，以减少暴露于霉菌的机会(强烈推荐；证据不足)。(2)其他免疫功能严重受损且易患侵袭性曲霉病的高危患者也应给予相应的保护措施，如正在接受急性白血病诱导/再诱导化疗的患者(强烈推荐；证据不足)。(3)如果医院不能提供防护病房的条件，建议此类患者单独住在病房，病房远离施工现场，不允许带绿色植物或花卉进入病房(强烈推荐；证据不足)。(4)建议对重症监护室高危门诊患者采取合理的防护措施，减少霉菌暴露机会，包括避免园艺、施肥或与装修或施工现场密切接触(强烈推荐；证据不足)。(5)白血病门诊和移植中心应定期监测侵袭性真菌感染。如果发现霉菌感染率超过基线

4、水平，或者侵袭性霉菌感染发生在非高危人群中，应立即评估医源性感染(强烈推荐；证据不足)。如何确定侵袭性曲霉病的诊断？2，9，(6)在临床实验室推广分子生物学诊断技术之前，建议收集足够的组织和体液样本，送去进行组织病理学/细胞学检查和真菌培养。如果分离和培养非典型菌株或考虑到耐药性，可以使用分子生物学实验方法来鉴定菌株(强烈推荐；证据不足)。(7)用聚合酶链反应检测血液中的免疫缺陷仍有争议。(8)建议临床医生应根据具体病例谨慎使用聚合酶链反应试剂盒检测感染，并根据特定的试剂盒方法和检测特点解释检测结果。使用这种方法进行诊断时，应结合其他诊断试验结果和临床具体情况(强烈推荐；中等程度的证据)。10

5、，(9)建议使用血清和支气管肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖作为诊断免疫缺陷的准确标志物(强烈推荐；高水平的证据)。(10)不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者进行常规血液转基因筛查，但可在此类患者的支气管镜检查样本中检测到转基因(强烈建议；高水平的证据)。(11)不建议对实体器官移植的受者或慢性肉芽肿病患者(CGD)进行转基因筛选(强烈建议；高水平的证据)。11，(12)建议将(13)-D-葡聚糖用于诊断高危患者(血液恶性肿瘤，HSCT)的免疫缺陷病毒，但它没有曲霉菌特异性(强烈推荐；中等程度的证据)。(13)当临床怀疑有侵袭性肺曲霉病时，建议进行胸部CT扫描(强烈推荐；高水平的证据)。(14

6、)不建议在胸部CT扫描时常规使用造影剂(强烈推荐；中等程度的证据)。当结节或肿块靠近大血管时，建议使用造影剂(强烈推荐；中等程度的证据)。12，(15)建议在治疗后至少2周进行胸部CT扫描，以评估缺血性卒中对治疗的反应；如果患者的临床状况恶化，建议尽早进行CT评估(建议较弱；证据不足)。当结节靠近大血管时，可能需要更频繁地监测它们(较弱的建议；证据不足)。(16)支气管镜检查被推荐用于支气管肺泡灌洗液疑似病例(强烈推荐；中等程度的证据)。BAL检查不适用于有严重并发症的患者，如低氧血症、出血和需要输注血小板的难治性血小板减少症。对于周围结节性病变的患者，支气管肺泡灌洗的恢复率较低，因此应考虑经

7、皮或经支气管肺活检。建议规范BAL采集流程，定期送BAL样品进行真菌培养和细胞学检查，以及基于非培养方法的各种检查(如GM)(强烈推荐；中等程度的证据)。13，什么抗真菌药物用于治疗和预防侵袭性曲霉病？3，14，(17)两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物是曲霉病初始治疗和伏立康唑不能给药时的补救治疗的合适选择(强烈推荐；中等程度的证据)。(18)对于长期中性粒细胞减少症患者和肺移植受者，考虑使用两性霉素b气雾剂吸入制剂进行预防性治疗(较弱的建议；证据不足)。(19)棘白菌素是治疗ia的有效药物(单独或联合使用)，但不推荐将其作为IA的常规单一疗法(强烈推荐；中等程度的证据)。15，(20)大多

8、数患者可能更喜欢三唑类药物来预防和治疗IA(强烈推荐；高水平的证据)。(21)当唑类药物使用者的血药浓度达到稳定状态时，推荐使用甲苯二异氰酸酯(强烈推荐；中等程度的证据)。(22)临床医生应了解唑类抗真菌药物(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、阿沙康唑)的血清谷浓度和可能的药物交叉反应，如与环孢菌素、他克莫司和西罗莫司(以及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂)的相互作用，以便优化疗效和避免潜在的毒性作用(强烈推荐；中等程度的证据)。16，(23)多烯或唑类药物与棘白菌素的组合可发挥协同或增强作用。然而，目前，实验研究尚未得出明确的结论(弱推荐；证据不足)。(24)不建议在初始感染阶段测试分

9、离菌株的抗真菌药物敏感性，但应将其作为疑似唑类药物耐药性、抗真菌治疗无反应或流行病学研究的参考方法(强烈推荐；中等程度的证据)。17，对于侵袭性曲霉病，推荐的治疗方案和辅助治疗方法是什么？4，18，(25)伏立康唑被推荐为主要治疗药物(强烈推荐；高水平的证据)。(26)对于严重怀疑IPA的患者，在进行诊断评估时，有必要尽快开始抗真菌治疗(强烈推荐；高水平的证据)。(27)替代治疗药物包括两性霉素B脂质体(强烈推荐；中度证据)，伊沙康唑(强烈推荐；中等证据水平)或两性霉素B的其他脂质制剂(较弱的建议；证据不足)。，19，(28)对于诊断为IPA的患者，可以考虑伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗(

10、较弱的建议；中等程度的证据)。(29)棘白菌素不推荐作为主要治疗药物(强烈推荐；中等程度的证据)。当唑类和多烯类抗真菌药物被禁用时，棘白菌素(米卡芬净或卡泊芬净)可用于治疗(较弱的建议；中等程度的证据)。(30)建议继续治疗IPA至少612周，治疗时间主要取决于免疫抑制的程度和持续时间、病变的位置和疾病改善的证据(强烈建议；证据不足)。20，(31)对于那些成功治疗IPA并在未来仍需维持免疫抑制的患者，应采取二级预防治疗以防止复发(强烈推荐；中等程度的证据)。(32)如果可行，建议在抗曲霉治疗过程中减少免疫抑制剂的用量或不使用药物(强烈推荐；证据不足)。(33)对于确诊或疑似IA的患者，可考虑

11、给予中性粒细胞减少症细胞集落刺激因子(较弱的建议；证据不足)。21，(34)如果对患有中性粒细胞减少症的免疫缺陷病毒患者的标准治疗无效，或者预计这种状态可能持续1周以上，可以考虑粒细胞输血疗法(较弱的建议；证据不足)。(35)对于慢性肉芽肿病患者，建议使用重组干扰素作为预防性治疗药物(强烈推荐；高水平的证据)。(36)对于病灶易于清除的患者，应考虑曲霉菌病(如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病)的外科治疗(强烈推荐；证据不足)。22，(37)对于那些想接受化疗或HSCT疗法的人来说，免疫抑制剂不是绝对的禁忌症(强烈推荐；中等程度的证据)。(38)确诊为曲霉病后，在决定何时进行辅助化疗或HSCT疗法

12、时，应综合考虑传染病专家、血液学专家/肿瘤学家的意见。如果治疗延迟，有必要在抗肿瘤治疗期间权衡曲霉病进展的风险和恶性肿瘤导致死亡的风险(强烈推荐；证据不足)。(39)建议排除新的病原体感染，并根据患者的病情进展速度、严重程度、感染范围和并发症进行个体化治疗(强烈推荐；证据不足)。补救治疗策略通常包括：改变抗真菌药物的种类；如果可能，减弱或逆转免疫抑制状态；坏死病灶的手术切除被选择用于特定的病例。23，(40)在补救治疗中，可以在当前方案中添加其他抗真菌药物，或者可以联合使用不同于初始方案的抗真菌药物(较弱的建议；中等程度的证据)。(41)对于正在接受某些抗真菌药物并因此出现不良反应的患者，建议

13、改用替代抗真菌药物，或使用不会导致不良反应重叠的替代药物(强烈推荐；证据不足)。(42)用于治疗的替代药物包括两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康唑或伊曲康唑。当使用三唑类药物进行治疗时，应综合考虑许多因素，如先前抗真菌治疗的影响、宿主因素、药代动力学和可能的耐药性(强烈推荐；中等程度的证据)。24，(43)特定患者亚群(血液系统恶性肿瘤，HSCT)可由通用汽车公司持续检测，以监控疾病进展、治疗反应和预测结果(强烈推荐；中等程度的证据)。(44)还没有关于使用(13)-右旋葡聚糖预测缺血性中风患者预后的广泛研究(强烈推荐；中等程度的证据)。(45)患有曲霉病的儿童被视为成人；然而，剂

14、量是不同的，并且儿童可获得的一些抗真菌药物的剂量是不清楚的(强烈推荐；高水平的证据)。25，(46)当气管支气管曲霉病(TBA)中出现真菌定植时，除非患者有症状或处于免疫功能低下状态，否则不需要抗真菌治疗。治疗包括支气管镜检查以清除粘液阻塞。如果免疫功能低下的患者有侵袭性疾病无法根除的可能，建议使用具有抗真菌活性的三唑类药物(强烈推荐；中等程度的证据)。(47)支气管中央肉芽肿病的治疗与过敏性支气管肺曲霉病(ABPA)相同(强烈推荐；证据不足)。26，(48)当三丁基锡化合物具有侵袭性疾病时，具有抗真菌活性的三唑类药物或两性霉素B脂质制剂可用于治疗(强烈推荐；中等程度的证据)。还建议尽可能减弱

15、或逆转免疫抑制，并在特定情况下对气道病变进行支气管镜清创术(强烈推荐；证据不足)。(49)对于肺移植受体，建议对包括定植在内的三丁基锡化合物进行系统性抗真菌治疗。此外，对于支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤的三丁基锡化合物患者，吸入两性霉素B可作为辅助治疗(强烈推荐；中等程度的证据)。抗真菌治疗持续至少3个月，或直到三丁基锡化合物完全消除。27，曲霉病的肺外处理，28。(50)建议使用伏立康唑作为中枢神经系统曲霉菌病的主要治疗方法(强烈推荐；中等程度的证据)。对伏立康唑不耐受或耐药的患者可以用两性霉素B脂质制剂治疗(强烈推荐；中等程度的证据)。(51)对于曲霉病眼内炎患者，建议使用伏立康唑进行口

16、服或静脉全身治疗(强烈推荐；证据水平较弱)。(52)建议治疗侵袭性曲霉菌病，可通过手术、两性霉素B脂质制剂或全身性伏立康唑治疗，但只有当曲霉菌球存在于鼻窦时才可通过手术治疗。可能有必要扩大窦口以改善引流并防止复发(强烈推荐；中等程度的证据)。29，(53)对于曲霉菌感染性心内膜炎患者，建议早期手术干预联合抗真菌治疗，以防止栓塞并发症和瓣膜功能失代偿(强烈推荐；中等程度的证据)。建议使用伏立康唑或两性霉素B脂质制剂进行初始治疗(强烈推荐；证据不足)。对感染的瓣膜进行手术置换后，应考虑终身抗真菌治疗(强烈推荐；证据不足)。(54)对于曲霉菌感染的骨髓炎和关节炎患者，建议进行手术干预并联合使用伏立康唑(强烈推荐；中等程度的证据)。(55)皮肤损伤可能表示播散性感染，因此建议使用伏立康唑进行治疗。此外，有必要评估感染的主要焦点(强烈推荐；证据不足)。30，(56)对于烧伤或大面积软组织创伤中的曲霉病，建议采用外科清创术结合抗真菌治疗(强烈推荐；中等程度的证据)。(57)对于曲霉菌感染的腹膜炎患者，建议立即移除腹膜透析导管，并用伏立康唑进行全身抗真菌治疗(强烈推荐；证据不足)。(58)对于患有食道、胃肠道和肝脏曲霉菌病的患者，建议使用伏立康唑进行治疗和外科咨询，以防止出血、穿孔、梗阻或梗塞等并发症(建议较弱；证据不足)