压疮分期及处理

1、压疮的相关知识与各类辅料的应用,主要内容,1.压疮的定义 2.压疮的分期 3.湿性愈合的理论 4.湿性敷料运用,压疮概况,有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%14%，昏迷病人、截瘫病人发生率2448%，脊髓损伤患者的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。 老年住院患者,发生率为10%25%。 压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。,压疮的定义,压力性溃疡（pressure ulcer），简称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死 。 2007NPU

2、AP压疮的新定义： 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮的特征,发生在骨隆突部位 由于受压引起 深浅不一 通常存在坏死组织 边缘硬而干燥 轮廓常呈圆形或火山口状 疼痛不明显 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 病人往往伴有营养不良 可发生于任何的压力源 可以在数小时内发生,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 期：伤口侵入皮下

3、组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,NPUAP1998压疮分期,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或

4、冰冷。 进一步描述（补充说明） 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤,期,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。 进一步描述（补充说明）： 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 可表明“处于危险状态”。,期,期,真皮部分缺失 表现为一个浅的开放性溃疡 伴有粉红色的伤口床（创面） 无腐肉 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱

5、进一步描述（补充说明）： 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 无腐肉或瘀伤（bruising) 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤,期,期,全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 进一步描述（补充说明）： 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡 骨头或肌腱不可触及或无外露,期,期,全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉

6、或焦痂 常常有潜行或隧道 进一步描述（补充说明）： 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看见或触及骨头/肌腱,期,筋膜,骨骼,不明确分期,全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色） 进一步描述（补充说明）： 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆

7、盖而不被去除,不明确分期,根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为,R（Red）-红色伤口 Y（Yellow）-黄色伤口 B（Black）-黑色伤口,压疮的评估,压疮的局部情况 压疮的影响因素 压疮危险因素评估量表,压疮的局部评估,1.部位 2.分期 3.压疮的大小、潜行、窦 道、瘘管 4.伤口渗液 5.气味 6.外观 7.伤口边缘及周围皮肤 8. 感染？ 9.疼痛？,压疮的影响因素,内在因素,外在因素,诱发因素,年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,记录,病人一般情况及基础疾病 压疮的部位、大

8、小、分期、潜行、窦道、瘘管 组织形态、气味、渗出液量 有无存在感染 周围皮肤情况,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。 有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。 促进多种生长因子释放。 保持创面恒温，利于组织生长。 无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。 保护创面神经末梢，减轻疼痛。,病情介绍,患者，女，57岁，左股骨骨折，腰椎管肿瘤。 创面评估：左坐骨处IV度压疮，表面全部黄色腐肉覆盖，周围皮肤湿疹。 处理：机械清创后，水凝胶敷料自溶清创，填充藻酸盐银离子敷料，外盖无边泡沫敷料，欧尼胶布固定。,Travel&Expense system-Spendvision,12 July

9、 2011,全身评估：,年龄：57岁 性别：女 全身疾病：左股骨骨折，腰椎管肿瘤 全身用药：化疗中。,制动、血供不足,营养不良,免疫抑制,评 估,老年,Travel&Expense system-Spendvision,12 July 2011,评 估,局部伤口评估,大小：4.2cm8.1cm 颜色：黄色100%。 渗出物：脓性分泌物 气味：+ 伤口周围：周围皮肤湿疹,Travel&Expense system-Spendvision,12 July 2011,护理需求, 局部伤口感染，坏死组织及脓性分泌物清创、控制感染 换药时伤口疼痛减少换药次数、保护神经末端 伤口周围皮肤浸渍的危险渗液管理 营养不良营养支持 行动不便体位配合,Travel&Expense system-Spendvision,12 July 2011,护 理 目 标, 控制伤口感染，清除坏死组织，促进伤口愈合 减轻换药时疼痛 有效管理伤口渗液，伤口周边无浸渍 增加营养，抗感染，减少化疗副作用 改善血供，病人及家属配合，预防复发,Travel&Expense system-Spendvision,12 July 2011,伤口局部情况： 伤口基本愈合。 全身情况：营养良好，血供改善， 病人焦虑减少。,效 果 评 价,2011-11-28,2011-12-20,Travel&Expense system-