医疗安全及安全链

1、1、冠心病诊断治疗实例分析及其常用原则，2、例1，患者，女，53岁，阵发性胸痛2年。 疲劳后诱发愤怒，数秒40分/次，部位不定伴左肩区牵线或针刺样痛，按摩或呼吸减轻。 ECG多导t倾倒或降低，或ST上倾斜下降0.05mV，没有动态变化。 平板运动试验阴性(-)。 否认有高血压、糖尿病、颈椎病及吸烟史。 有冠心病家族史。 绝经一年了。 3、住院检查： BP 130/80 mmHg，HR 92 /min，心、肺(-) ECG非特异ST-T改变：多导t跌倒或低水平，并在多次ECG间无较明显改变。 更年期综合症？ 对症治疗6个月后，胸痛症和忧虑仍较重，影响生活和工作行冠状动脉造影检查，未见异常，5，治

2、疗： (1)比索洛尔2.5mg，Qd通心络3#，Tid芬太尼0.2，Tid (2)健康(3)多体力活动或社交。 必要时看妇科，评价是否需要激素替代疗法。 3个月后胸痛不适明显减轻，BP 120/80 mmHg，HR 72/min，ECG:V1-V4T倒置减轻，佝偻无异常，6，分析：1)患者中年女性，胸痛不典型。 2 )患者忧虑重，影响生活和工作，冠状结构无异常，能排除冠心病。 3 )植物神经功能不佳，交感神经兴奋多，服用阻滞剂，芳香开孔类中药配合适宜的镇静剂。 对此，非药物疗法及心理状态的改善更为重要，需要活动社会药物一体化疗法。 5 )有可能并发更年期综合征，必要时请看妇科医生。 6 )对严

3、重失调者，识别抑郁/焦虑，给予百忧解/劳拉等治疗。 如果需要，可以看心理医生和精神科医生。8、例2，患者男，50岁阵发性胸痛半年。 早去时出现胸骨后，伴手掌大小、咽部紧缩感，休息或舌下含硝酸甘油12分钟后缓解。 患者高血压10馀年，最高180/120mmHg，服用复合降压片2#、Tid，否认糖尿病等病史。 吸烟20年，20支/天，饮酒少。 体检： BP 150/100mmHg，HR 88次/分。 心电图基本正常的平板运动试验阳性，在Bruce2级的情况下，V1-V4导体ST段下斜型下降0.1-0.3mV。 腰围92cm，BMI 26.3，空腹血糖5.9mmol/L，饭后2Hr血糖8.2 mmo

4、l/L，HbA1c 7.2%血脂： LDL-C 130mg/dl (3.4mmol/L )。 高血压三级，极为高风险的患者代谢综合征。11、治疗：阿司匹林100 mg Qd、辛伐他汀20 mg Qn、比索洛尔5mg Qd、海捷亚(氯沙坦50 mg 12.5mg二氢尿噻) Qd、硝苯地平缓释片10mg Bid。 协助改善生活方式。 1周后，BP120/80 mmHg，HR 64次/分，BMI 25.3，空腹血糖5.6 mmol/L，饭后2小时血糖7.0 mmol/L。 4周后，心绞痛明显减少，平板运动试验、阳性、Bruce3级、V1-V4的ST水平降低0.1mV，缺血度减轻，门槛升高。 血液LD

5、L-C 100mg/dl (2.6mmol/L )、TG150 mg/dl (1.7mmol/L )、HDL-C40 mg/dl (1.03 mmol/L )冠状动脉造影检查显示： LAD中段60%狭窄、RCA60%狭窄、支架未留置(1)该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，可从症状中初步诊断。 (2)此外，该患者为稳定性心绞痛，平板运动试验可评价：缺血的“罪犯血管”为： LAD，缺血程度和耐受性，缺血阈值： Bruce2级。.14、分析： (3)为高风险患者，用他汀调脂，首先LDL-C全面达到(4)代谢综合征，主要防治：改善生活方式，达到血糖(。 最大限度地降低心肌耗氧量，15，分析： (6)一

6、药效果多如海捷亚：同时降压、尿酸下降、改善左心室重构以及减少新糖尿病风险硝苯地平缓释片和比索洛尔：改善抗心绞痛、降压、冠心病的长期预后。 (7)一般在稳定性心绞痛、稳定性病变、狭窄程度不太严重(70%左右)时，不主张积极放置支架，使用药物治疗，定期进行运动试验，评价心肌缺血的发展情况。16、分析： (8)心绞痛不稳定或突发心肌梗死，在加强药物治疗的同时，应选择合适的急救或选择性PCI及冠脉搭桥术。 (9)术后要坚持长期规范的药物预防和良好的生活方式。17、例3，男，75岁，阵发胸痛8年，加重10天，胸痛持续1小时。 上坡路及早走诱发，休息或舌头含硝甘35 min好转，多次ECG正常，半年前平板

7、运动阳性。 近10天胸痛次数增加，持续延长至10分钟/次。 1小时前，发怒后胸痛剧烈，伴出汗、恶心及全身不适，前后服用硝基枪3次未缓解，连续胸痛就诊1小时。 吸烟30年，已经戒了一年。 有冠心病家族史。 没有出血性疾病及其倾向。 18、住院检查体： BP160/98 mmHg、HR 92/min ECG:V1-V6 ST段弓背上升。 胸痛至2hr :血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。 TC4. 8毫摩尔/升(186毫克/升)、TG2. 6毫摩尔/升(230毫克/升)、HDL-c1. 0毫摩尔/升(39毫克/升)。19、诊断：冠心病急性心肌梗死(广泛前壁)、血脂异常(混合

8、型)、高血压、极高风险患者。20、治疗： (1)急诊冠造： LAD近段100%闭塞，RCA中段70%局限性狭窄，LCX中段一段性狭窄50%-40%。 立即进行PCI，再灌注闭塞相关血管LAD (距发病2.5hr )，放置1枚支架。 (2)嚼300 mg阿司匹林的衣服，300mg Qd，氯吡格雷300 mg St，75 mg Qd，低分子肝素40mg皮下注射Q12h。 卡托普利12.5 mg Tid、双克25mg Qd、安体舒通20mg Qd、氯化钾缓释片1.0 Bid、- lock 25mg tid (平时为25 mg Bid )、阿托伐他汀20 mg Qn、硝甘静滴48hr逐渐停止，15ug

9、/min 发病后1周无胸痛出院。 BP130/70 mmHg、HR 60 bpm、ECG:V1-V3 QR、V4-6Rs、V1-V6T反转逐渐加深，在血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L )发病4周内心脏超声波：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失、23、治疗：发病6周，无不适感，BP120/70 mmHg，HR 64/min，ECG: V1-V3 QR，胸前各诱导t逆转变浅。 接着进行血液LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L )、TG150 mg/dl (1.7 mmol/L )、HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L )前治疗。 在发病6月有心慌，

10、分别是BP130/68 mmHg、HR 74/min。 ECG:V1-V3 QR，t反转变浅。 Holter没有心律不齐。 有限的平板运动():心电图、aVF诱导在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV，持续4分钟。 认为是RCA中段70%狭窄所致，待机PCI在RCA上放置1个支架。 制剂：倍他乐克50mg Bid。25、治疗：发病12月平板运动阴性。 将LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L )、ALT 82 IU/L、阿托伐他汀变更为10 mg Qn，6周后将ALT40 IU/L、ldl-c80mg/dl(2.1讨论，长期坚持ABCDE二次预防。、26、分析：

11、 (1)为患者老年男性，AMI (广前壁)、高血压、血脂异常(混合型)、极高风险患者，先争秒，尽快开始再灌注疗法，以PCI优先，其次进行静脉血栓溶解。 (2)离发病2.5hr急诊PCI封闭相关血管LAD，抢救更多心肌，缩小梗死面积，有效保护心功能。 时间为心肌，时间为生命，27，分析： (3)急性冠脉综合征，再灌注后的增强抗栓：低分子肝素抗凝固，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。 避免出血等副作用。 (4)对抗心肌缺血及各种危险因素，全面达到血压、血脂、血糖、体重等，改善戒烟限酒、合理饮食、适量运动、精神和平等生活方式。28、分析： (5)越是高风险患者，越应尽快使用他汀类药物，加强治疗。 目标：血

12、液LDL-C必须为70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L )。 其次是全面完成非HDL-C (TG、HDL-C )。 合理配方，如他汀类胆固醇吸收抑制剂(依则麦布)，振幅调制大，副作用小。 (6)心肌耗氧量降低：血压120-130/70-80 mmHg，心率60次/分钟左右。 掌握阻断剂的个性化药理特点和用法。 (7)平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型心绞痛，则需要介入或搭桥手术的介入。 应重视冠造的形态学评价及其功能及缺血的临床综合评价。 30、冠心病的合理诊疗体会(1)确立正确的冠心病概念；31、(1)引起冠心病结构和/或功能异常、狭窄、痉挛和/或闭塞，引

13、起心肌缺血和/或梗塞的临床综合征；(2)冠脉病：无心肌缺血和/或梗塞证据，冠脉一旦出现心肌缺血和/或梗塞的证据(心绞痛、心肌梗塞)，CAD就变成CHD。 所有的CHD同时是CAD。32、(二)掌握规范的冠心病诊断心电图有t波低平/倒置，或/ST段轻微下降，诊断为“心肌缺血”，带冠心病帽子。 室早、房早等心律不齐，年龄大者诊断是冠心病，年轻人则是心肌炎。 不详细询问病史和鉴别症状，若胸闷、胸痛则戴“冠心病”帽子。 提案诊断有：33、(1)心绞痛：胸骨后，手掌大，115 min /次，钝闷痛，劳累诱发，休息或舌含玻璃缓解，有时伴咽、牙及头疼，或左上肢麻木及疼痛。 (2)心电图动态变化：约30% 4

14、0%心绞痛时ST段水平或下斜型下降0.1mV，缓解后正常。 有无痛性心肌缺血的情况。 多年来没有动态性的“ST-T”的变化是由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血引起的。 有时也找不到原因. 34，(3)动态监测无痛性缺血(12导联过滤器)，激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验、多巴非他明或潘生素激发试验、核素心肌扫描等。 诊断的正确性约为80%左右，存在10%-20%的假阳性或假阴性率。 请记住，不稳定性心绞痛不应该运动，冠造更安全。 (4)冠状动脉造影，准确率约99%，显影直径200m的冠状动脉。 对痉挛性或微血管性缺血(x综合征)无法直接取得证据。35、(5)冠脉内超声可准确判断不

15、规则狭窄或功能性狭窄和粥样斑块的稳定性和危险性，PCI治疗选择及其疗效监测。 64列冠脉CT的诊断准确率为80%左右，阴性有助于排除诊断。 对于不典型或者证据不足的人，诊断必须掌握充分的证据，必须注意鉴别。 指导诊断严格，治疗宽大，设法寻找证据，选择规范的治疗方案。36、(3)坚持合理的冠心病防治策略；(1)选择：大量循证医学证实的治疗方法和药物、权威指南的肯定治疗方法，没有禁忌证，必须坚决应用冠心病二级预防a、b、c、d、e治疗方法。冠心病a、b、c、d、e疗法为a :阿司匹林，75mg (稳定时) 150mg (不稳定时)； ACEI类药物； 肝素抗凝(不稳定时)。 B:阻断剂，血压控制在理想水平。 c :他汀类药物，完全禁烟。 d :控制糖尿病，合理饮食。 e :健康教育和继续教育，适度的体力运动。 (3)对ST段抬高型急性心肌梗死，12内再灌注疗法：急诊PCI /CABG或溶栓治疗。38、(4)对非ST段抬高型心梗或不稳定型心绞痛增强的“四抗疗法”: -抗凝固(低分子肝素) -抗血小板(阿司匹林和/或氯吡格雷) -抗缺血(硝酸酯、阻断剂和钙拮