如何预防和治疗机械通气的气道狭窄

1、1、机械通气气道狭窄的防治方法、杨健同济大学附属上海市肺科医院胸外科ICU、2、胸外科、3、上海市肺科医院、卫生部结核南方中心。 上海市职业病中心。 核化急救中心。 华东地区肺间质病治疗中心。4、胸外科、国家重点专科、国内专科排名前3位。 2014年的肺手术量是6800台。 国内第一。 今年估计超过8000台。5、机械通气的气道狭窄，固有气道狭窄的：插管后狭窄的人工气道狭窄的3360多为痰痂闭塞(SBT中罕见)球囊闭塞导管移位牙接触咬口脱落ICU急症，需要立即处理。6、插管后狭窄(Postintubation Stenosis )、监护室内发生率： 1220在3 793名气管造口患者中，其发生

2、率为0-22%、平均3.27%。 应用低压袖带后，麻省理工大学的袖带型狭窄消失了。 造口狭窄也降低到了1以下。 发生时间： 3090天，最长18个月。 常被误诊为“成人发作型哮喘”。7、8、狭窄位置：气管切开造口处的套囊压迫处套囊上导管头压迫处、9、气管切开造口处、开口方法：水平切开、十字切开或t形切开、一段切除某种程度的瘢痕化在愈合过程中是不可避免的。 愈合后很久再用支气管镜和放射学进行检查，会在原气管造口的位置看到凹陷和变形(即前壁床影)和前壁软化。10、3种造口病变均导致闭塞，肉芽肿气管造口上方向后凹陷的气管壁瓣前外侧狭窄。 上述病变合并出现。11、病理生理、伤口愈合时，造口处形成肉芽组

3、织。 时间：拔管后数周或数月。 气管内表面可能形成肉芽组织，但足以堵塞呼吸道。 乳头状肉芽组织的堆积多随造口愈合部位的变形而出现。 十二、紧急！ 不要！ 出现大面积肉芽肿时，气切管拔除后立即发生气道闭塞。 需要紧急插管。 肉芽肿可能钙化，以儿童居多。13、套囊受压处，套囊受压致气管壁环状糜牒。 现代呼吸护理中最常见的并发症。 ICU医生不太清楚！ 急症科医生不知道！ 不要！ 紧急插管后的袖带内压力平均高达80150mmHg！ (我们的测量记录)必须尽快排气降压。14、15、病理生理：压力时间，传统的高压袖带对气管壁施加巨大的压力，在48小时内会引起一定程度的气管损伤。 损伤的深度和广度取决于压

4、力和时间。 向前侵蚀会引起气管无名动脉灶的侵蚀会向后贯通，引起气管食道灶。16、病理生理：产生压力时间、狭窄的关键原因是袖带压迫性坏死。 袖带先挤出气管粘膜，然后再挤出深部气管壁结构。17、病理生理：压力时间，气管切开后48内出现浅表性气管炎和纤维蛋白沉积物，软骨环上表面可见浅小溃疡。 溃疡面积随着时间的推移而增大，软骨露出。 炎症向外侧和深部扩散，然后出现软骨断裂。18、显微镜检查：早期出现急性炎症和纤维蛋白，随后出现位于软骨环上的镜下溃疡，这里的粘膜在袖带和下软骨之间受压，溃疡加深后气管软骨表面露出，炎症性退化继续在软骨下出现炎症细胞浸润，软骨断裂，最后根据情况，由糜牒引起气管在气管上皮的

5、某个边缘还出现了扁平上皮化生。19、气管瘢痕性狭窄、袖带型狭窄具有显着瘢痕性狭窄，但软骨比较完整，这主要是因为接触压力时间过短，不能使软骨完全软化。 在少数患者中，袖带型损伤区本身主要软化，可能不严重狭窄。、20、动物实验临床应用、氢离子去除法测定气道黏膜血流袖带内压力在20mmHg以下时，黏膜血流不降低。 袖带内压力为3045mmHg时，黏膜血流明显降低。 袖带内压过高可能导致气道软化和声门下狭窄。21、动物实验临床应用，低压袖带： 25 cm水柱，在整个实验过程中维持这种压力。 麻省理工大学数千人通气的患者中，没有发现袖带型狭窄。 另一方面，气管内膜下小动脉的灌流压为25mmHg(33 c

6、m水柱)，个人认为这也是袖带压和呼吸机气道平均压的最后心理价值带。22、犬气管内高压袖带、7天后、15天后、23、人低容高压袖带、18h后、扩大、24、再扩大此时拔管即可进入愈合阶段，有3个结果：1.重建正常结构2 .肉芽肿形成3 .气管狭窄。 如果继续留置，气管软骨坏死将丧失气管壁刚性结构支持，有3个结果：1.气管软化2 .气管向外扩张3 .侵入邻近组织器官：气管无名动脉灶或气管食管灶。28、长时间麻醉(使用N20 )，吸入高浓度N20会使袖带内压急剧上升，压迫气道粘膜，引起坏死。 民用飞机运送重病患者后，随着海拔(万米上空)的上升，袖带内的气体膨胀，压力逐渐上升，躺在地上正常运行。 在29

7、、袖带上，袖带发生不同程度的支气管炎，这一节通常较短，但距离两个损伤影响区极近。 多数情况下，袖带是间歇性排气的，分泌物积蓄在袖带以上，气管造口周围定植有很多细菌。 30、导管头压迫处，少见。 导管头与气管壁成角压迫，溃疡，修复增生，发生炎症性肉芽肿。 也有可能出现没有使用袖带的孩子。 我们的经验：气割管不断地外出，当新护士上班时，痰量明显减少。 所以每天听痰量的变化很重要。31、其他： AECOPD呼吸道狭窄，AECOPD患者需要机械通气，无创少量患者不能自主咯痰，因此持续高碳酸血症引起昏迷需要创通气。 此类患者的呼吸道狭窄具有功能性，在支气管镜进入气管内进行检查时有时不易脱落。 机制：气管

8、软骨环过度收缩，发生自己的PEEP抵消小气道塌陷，类似缩唇呼吸。 处理：加入呼吸机PEEP，尽快改为无创通气，提高吸气压力(减少吸气工作)和呼气压力(保持气道开放，有利于二氧化碳排放)。 32、预防医生，首先，无创通风。 气管切开：不要过度打开气管造口套管的必要开口。 气管造口套管对于特殊患者不要显得太大。 其弯曲度必须适当。 我们的经验：在气管上做一个简单的直线立式切口。33、预防护理、气管“异物作用是最常见的：金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌。 细致的术后处理可以限制侵袭性化脓症。 按班测量，记录护理病史，主管医生每天检查检查室的第一监查，写医生的指示，可以在制度上保证ICU内不发生袖带狭窄。34

9、、预防护理、空气切断套管安全固定。 避免气割套管的撬动。 吊起连接管和接头，以免重量通过管造口套筒传递到管壁，引起管造口边缘的糜牒。 长期机械通气糖尿病皮质激素。 35、预防双胶囊？ 由于串联双套囊的交替膨胀使气管面接触压力减少的时间。 事实证明，这只会造成更长的狭窄。36、诊断、病史、症状和体征若怀疑狭窄，适当的影像研究能及时确定病变的位置和范围。所有患者在用力时均出现呼吸困难、喘鸣或气道阻塞发作，或近期均经气管插管通气，在证实是其他疾病之前均应考虑器质性上呼吸道阻塞。 症状：呼吸困难，不拔管无症状。 拔管后轻者：无症状，但有狭窄。 拔管后重者：气管横截面积缩小50以上，出现端坐呼吸困难。

10、我们的经验：气道内径小于4mm，出现活动后的呼吸困难症状。38、紧急治疗、紧急气管插管几乎不需要。 不要勉强把软管压在狭窄口上，倒不如把气管软管压在狭窄以上，让气道吸痰。 (痰液沉积在狭窄的口腔上)我们的经验：湿化很重要(为了防止正常插管患者的人工气道被痰痂阻塞，要求每天2小时的中速位湿化机械通气，星期六星期天最好24小时使用呼吸机)请胸外科紧急召开会议。39、如何早期发现：拔管前放松气囊时，患者有无常见漏气声，说话时要注意发生狭窄。 拔管是“困难”的，一插管就正常关门，不需要使用呼吸机。 少见情况：肺手术后或胸部外伤后，支气管狭窄(断裂)，不易脱机且容易反复感染，支气管镜检查可证实诊断。40、如何早期发现：哮喘患者和AECOPD患者不满意常规内科治疗效果，以往有插管史，应高度怀疑气道狭窄。41、外科治疗、低位造口、激光灼烧、t管、y管、金属支架、强化型气割套管。 手术切除重建。 (狭窄长度4cm以内)，42，问题：气道狭窄在哪里最危险？43、总结，ICU内常见狭窄