哮喘(研究生)ppt课件

1、山西医科大学第一医院呼吸科新一天，支气管哮喘防治取得进展(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组)，全世界约有1.6亿患者，各国感染率为1%，我国感染率为14%。 其中儿童发病率高于成人，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%的患者有家族史。 研究表明，规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者的生命质量发挥重要作用。 哮喘全球防治建议(Global Initiative for Asthma，GINA )是目前哮喘防治的纲领。 概括地说，GINA在1993年成立了GINA专家小组1995年GINA系列丛书在1998年被修订，哮喘的严重程度分类2002年和之后每年内容更新2

2、006年内容更新：哮喘控制水平分类哮喘治疗用药的新认识哮喘管理计划的变更哮喘、globalinitiativeforasthma : globalstrategyforasthmamanagementandprevention 2006，2003年中华医学会呼吸病分会参照GINA的相关内容制定我国支气管哮喘防治指南。 根据2008年或2003年的指南，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究结果进行修订，是我国目前哮喘防治中的权威指南。 中华结核和呼吸杂志，2008，3:132-138，一，定义，支气管哮喘(哮喘)是由多种细胞(嗜酸细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性细胞、平滑肌细胞

3、和气道上皮细胞)和细胞成分干预引起的气道慢性二、病因、干预细胞(10佝种) 肥大细胞-巨噬细胞-嗜酸细胞-T淋巴细胞-上皮细胞-内皮细胞-血小板-嗜中性细胞-嗜碱性细胞炎性介质(50种以上)快速释放介质组织胺二次释放介质白三烯(lts )前列腺素(pg )血小板活化因子(paf )血栓素(tx )激肽气道高反应性(airway high reaction，AHR )是指气道对各种刺激因子过早表现出过强的收缩反应。 AHR是哮喘患者共同的病理生理特征。 一般哮喘患者有AHR，但出现AHR不一定就是哮喘。 长期吸烟、臭氧接触、病毒感染、COPD等也会出现AHR，必须注意鉴别。 可使神经受体失衡、早

4、期粘膜充血水肿、炎症细胞浸润、纤毛上皮脱落、平滑肌痉挛、杯状细胞增殖、管腔分泌物增加、粘液栓形成。 晚期长期反复发作，使管壁纤维组织增殖、平滑肌增殖肥大，最终导致气道重建，并发肺气肿和肺心病。三、病理变化、四、临床表现、四个主要症状：阵发性喘憋、胸闷、咳嗽、呼气性呼吸困难，体征：一般发作时：胸廓饱满，双肺叩诊呈清音，听诊充盈喘鸣音，伴呼气音延长。 重症发作时：患者常坐着呼吸，出大汗，心烦，心跳加快，奇脉，肺静静。 五、诊断标准(2003年修订)，1、反复发作的喘鸣、气喘、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、理化刺激、运动及上呼吸道感染等有关。 2 .发作时双肺可闻及散在或弥漫性、呼气相为主的喘

5、鸣音，伴呼气相延长。 3 .上述症状可以接受治疗或自行缓解。 4 .其他喘鸣、胸闷和引起咳嗽的疾病除外。5 .临床表现不典型者至少需要以下三项之一：支气管激发试验或运动试验阳性。 支气管扩张试验阳性PEF日内(或2周)的变异率为20%。 符号14或45可诊断支气管哮喘，一、呼吸功能检查： (一)测定气道的反应性气道激发试验：在指定激发剂量范围内，以FEV1降低20%为阳性。 运动试验：运动后FEV1降低15%的是阳性。 (二)测量气流限制的可逆性峰值流速昼夜变异率： PEFR 20%为阳性。 支气管扩张试验：给药后FEV1增加12%，绝对值增加200ml是阳性。相关诊断试验、二、痰液中嗜酸粒细

6、胞或中性粒细胞修订数三、呼出气NO分压(FeNO )四、动脉血气分析五、血清特异性IgE测定六、特异性过敏原检测、哮喘分期、急性发作期：促指气、咳嗽、胸闷等症状暴发。 根据病情的严重程度可分为轻度、中度、重度、重症度4个阶段。 非急性发作期(慢性持续期):无急性发作表现，但相当长时间内有不同频率和程度的喘鸣、胸闷、咳嗽等症状。 以往按病情严重程度分为间歇、轻度、中度和重度4级。 目前，评价哮喘控制水平被认为对指导治疗有更大意义，可分为控制、部分控制和未控制3个阶段。 急性发作期病情严重程度等级、气喘体位演讲方式精神状态发汗呼吸频率辅助呼吸肌喘鸣音脉率(次/分)奇脉吸药后PEF值PaO2(FiO

7、2 21%) PaCO2 SaO2 pH，步行、上楼时能够平卧的句子有焦虑/尚无轻度增加或呼吸末期70%为正常95% 即使有一点活动，座位中断的情况多的时候也有增加，很大，100-120有50- 70- 60- 80 mmhg 40 mmhg 90- 95 %，休息时坐在呼吸单词上出汗的情况多的30经常很大。 困倦意识模糊，胸腹矛盾运动减弱，消失缓慢或不规则(呼吸肌疲劳)，临床指标轻度、中度、重度、慢性持续期病情重度等级，哮喘控制水平等级，任何急性恶化出现都要重新评估并维持治疗。 为了确保足以控制哮喘的周内一次恶化，该周内哮喘对5岁以下儿童没有控制，肺功能被认为是不可靠的测试指标， globa

8、linitiativeforasthma : globalstrategyforasthmamanagementandprevention 2006，支气管哮喘是严重加重患者、家庭和社会负担的慢性病，目前尚无特效疗法，药物可以控制症状治疗目标：控制症状，防止病情恶化和复发，促进肺功能恢复正常；避免接近正常的药物副作用，降低不可逆气流限制的病死率。 六、治疗、治疗措施，(一)过敏原缓和症状(平喘药) (二)药物治疗控制发作(消炎药) (三)哮喘长期治疗方案(慢性持续性治疗) (四)急性发作的处理停止！ 不要！ 引起哮喘急性恶化的各种危险因素被称为“触发因子”，包括过敏原、病毒感染、污染物、烟雾、

9、药物等。 避免这些危险因素不仅有利于控制哮喘，还可以减少用药量。 控制药：需要长期每天使用的药。 这些药物主要通过抗炎作用维持哮喘的临床控制，吸入及全身用糖皮质激素激素、白三烯调节剂、长期2受体激动剂(LABA，需要与吸入激素并用)、缓释茶碱、氯糖苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素量的药物缓解药：根据需要使用的药。这些药物能迅速解除支气管痉挛，缓解哮喘症状，包括吸入或口服速效2受体激动剂、全身用激素、吸入抗胆碱能药等。 (二)药物治疗、作用机制：抑制炎症细胞的聚集和活化抑制炎症介质和细胞因子的合成和释放降低微血管通透性提高平滑肌细胞2受体的反应性。1、糖皮质激素激素(激素)、常用糖皮

10、质激素激素分类： *吸入： *必需酮(peromison，BDP) -MDI (气溶胶传播) *普米(布地奈德，BUD) -MDI -都维持量8mg/d泼尼松龙： 30mg40mg/d、维持量10mg/d静脉：甲泼尼松龙： 80mg160mg/d氢化可的松： 200mg400mg/d地塞米松： 10mg20mg/d药物直接作用于呼吸机，局部抗炎作用强。 由于消化管和呼吸器吸收的药物大部分在肝脏失活，所以全身性的副作用少。 研究证明吸入激素用于减轻哮喘症状、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症、降低死亡率。 大多数成人哮喘患者吸入少量激素可以很好地控制哮喘。 吸入量过多不能显着增加疗效，反

11、而增加副作用。 吸烟可以降低激素效果，所以吸烟者必须禁烟并放入量。 吸入激素的剂量与哮喘的严重发作预防有明确的关系，因此重症哮喘患者的长期大量吸入激素是有益的。 常用吸入型糖皮质激素激素的每日剂量和交换关系(国际推荐)，研究表明，每日吸入低、中剂量的激素，未出现明显的全身不良反应。 长期高剂量吸入激素后可能出现皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。 吸入激素可能与白内障和青光眼的发生有关，但有证据显示与后囊下白内障的发生没有明确关系。 目前还没有证据显示吸入激素可增加肺部感染(包括肺结核)的发生率，伴有活动性肺结核的哮喘患者可在抗结核治疗的同时接受吸入激素治疗。 吸入激素的局部不良反应包括声

12、音、咽部不适和念珠菌感染，吸入药物后应立即用清水漱口。 使用干燥粉吸入剂和雾储存器，可以减少上述副作用。 口服：适应证：中度哮喘发作； 慢性持续哮喘吸入作为大量激素无效者静脉应用激素后的顺次治疗。 使用半衰期短的激素(例如泼尼松龙、泼尼松龙、甲基泼尼松龙等)。 对于激素依赖型哮喘，为了减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的激素抑制作用，可以每天或次日早晨给药。 推荐剂量：泼尼松龙3050 mg/d，510 d。 维持剂量以10 mg/d为宜。 地塞米松对垂体肾上腺的抑制作用很大，不推荐长期使用。 对结核、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、伴有严重忧郁或消化性溃疡的患者应慎重使用。 静脉给药：重症急

13、性哮喘发作时，常用琥珀酸氢化可的松(4001000 mg/d )或甲泼尼松龙(80160 mg/d )静脉滴注。 没有激素依赖倾向者，可在短期(35 d )内停药。 有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状控制后改为口服，并逐渐减少用量。 作用机制：通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的双受体，扩张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性细胞的脱粒和介质的释放，降低微血管的通透性等来缓和哮喘症状。 2、2受体激动剂、短效果(维持46 h )、长效果(维持12 h )、快速效果(数分钟效果)、缓慢效果(30 min效果)、分类、(1)短效果2受体激动剂吸入：气溶胶传播、干粉剂、溶液等。 此类药物缓解呼吸

14、道平滑肌作用强，在几分钟内有效，可维持数小时，是缓解轻中度哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘。 口服给药：给药后1530分钟有效，疗效维持46小时。 容易使用，但副作用比吸入给药时明显。 静脉：平喘作用快，但全身不良反应发生率高，在国内应用较少。 贴剂：透皮吸收剂型。 现在的产品是批量的，一天只粘贴一次，效果能维持24小时。 (2)长寿命2受体激动剂(简称LABA ) :分子中具有长侧链，作用可维持12小时以上，尤其适用于夜间哮喘和运动性哮喘的防治。 沙美特罗(salmeterol ) :气溶胶传播或皿剂，给药后30分钟有效，作用维持12以上。 推荐剂量： 50g，每日吸入2次。 氟莫特洛

15、尔(formoterol ) :都保装置，给药后35分钟有效，作用维持在812 h以上。 本药平喘作用具有一定的剂量依赖性，推荐剂量：4.59g，每天吸入2次。 佛莫特罗疗效快，可用于治疗哮喘急性发作。 近年来，主张吸入激素联合LABA治疗哮喘。 二者具有协同抗炎和哮喘作用，可增加患者依从性，减少大剂量吸入激素的副作用，尤其适合中重度持续哮喘患者的长期治疗。 目前不建议长期单独使用LABA治疗哮喘。 信必可r都保(爱丽康公司):福特罗4.5g、布地奈德80160g、每天吸入2次。 舒利迭TM标准收纳器(葛兰素史克公司):沙美特罗50g，氟置换卡森50g250g，每天吸入2次。常用2-受体激动剂的分类、注意事项：mdi、都保、皿剂的使用方法正确掌握。 长期单一应用会引起2受体活性的降低。 用量适当，不能过量。 注意药物毒副作用(骨骼肌震颤、低血钾、心律失常)。 白三烯调节剂是除吸入激素外可以单独使用的长期控制性药物，可以作为轻度哮喘的替代药物和中重度哮喘的联合用药。 5脂肪酶抑制剂：白三烯合成半胱氨酸白三烯受体拮抗剂：抑制白三烯受体活性目前中国上市的白三烯受体拮抗剂： *扎尔斯特优点：联合治疗药物可减少中重度哮喘患者吸入激素量，提高吸入激素临床效果。 本品与吸入激素联合疗效不及LABA与吸入激素