小儿脓毒血症诊治进展ppt课件

1、小儿脓毒血症诊治进展,小儿脓毒症诊治进展,小儿脓毒血症诊治进展,病例（一）,1、患儿，男，3月20天 2、主诉：发热1天伴口吐泡沫 3、现病史 患儿1天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40.5，伴口吐泡沫，咳嗽，连咳2-3声，无痰，大便稀糊，无恶心呕吐，无气促发绀，未作治疗。,小儿脓毒血症诊治进展,4、既往史：出生后因“早产儿”住我科新生儿区，确诊为“X-连锁无丙种球蛋白血症” 5、个人史：系G2P2孕32周早产 6、家族史：有一哥，6岁，患儿“X-连锁无丙种球蛋白血症”，每半月至1月输注“丙种球蛋白”。,小儿脓毒血症诊治进展,7、入院查体：体重7Kg，T 39.1，175bpm，R78bp

2、m，SPO298%,精神软，咽红，两侧颊粘膜可见白班，两肺可闻及痰音，双侧腹股沟及阴囊肿胀明显，表面红，阴囊可触及约3*4cm的肿块，触之哭吵，心腹部无殊。,小儿脓毒血症诊治进展,辅助检查,1、血常规,小儿脓毒血症诊治进展,2、血生化正常，血培养阴性（两次）。 3、 血IgG 1.64g/L(7-16) IgA 0.26g/L（0.7-4.0） IgM 0.17g/L（0.4-2.3） 4、痰培养：肺炎克雷伯菌生长（ESBL(+)哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、安曲南敏感） 5、胸片：两肺纹理增粗 6、B超：双侧睾丸鞘膜积液腔内蜂窝状回声。,小儿脓毒血症诊治进展,初步诊断,1、脓毒血症 2、支气管

3、炎 3、双侧睾丸鞘膜蜂窝织炎 4、鹅口疮 5、X-连锁无丙种球蛋白血症,小儿脓毒血症诊治进展,治疗经过,1、抗生素： (1)凯福隆针0.35 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共2天， (2)第三天起改哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt q8h，万古霉素针70 ivgtt q8h共8天， (3)降阶梯治疗改为哌拉西林他唑巴坦（特治星）0.7 ivgtt bid，万古霉素针70 ivgtt bid共3天。 2、丙种球蛋白针2.5 ivgtt qd*4天 3、沐舒坦、普米克等化痰治疗。,小儿脓毒血症诊治进展,4、体温变化,凯福隆0.35 万古霉素70mg ivgtt

4、q8h,特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt q8h,小儿脓毒血症诊治进展,特治星0.7 万古霉素 70 mg ivgtt bid,双侧腹股沟肿块消失，阴囊肿块明显缩小,小儿脓毒血症诊治进展,治疗转归,1、出院时情况：体温正常，无咳嗽，吃奶好，肺部痰音消失，心腹部无殊，双侧阴囊肿块明显缩小，无红肿。 2、1周时随访:体温正常，精神好，体重增加，心肺无殊，双侧阴囊肿块消失。,小儿脓毒血症诊治进展,病例（二）,1、患儿，男，18月 2、主诉：发热5天，面色发灰半天 3、现病史：患儿5天前无明显诱因下出现发热，体温最高达40，每日2-3次，伴有畏寒寒战，无咳嗽，无恶心呕吐，无皮疹。曾在当地

5、诊所输液治疗（具体不详），仍发热。半天前发现患儿面色发灰，精神软弱，急送武义人民医院就诊，当时测血压58/29mmHg,SPO2 82%，考虑“感染性休克”经简单处理后急送我院急诊科。,小儿脓毒血症诊治进展,4、入院时查体：体重12kg,T 38.2，P 200次/分，R63次/分， 60/31mmHg,SPO278%，嗜睡状，面色发灰，口鼻有少许粉红色分泌物，呼吸急促，三凹症（+），心率200次/分，律齐，心音尚有力，未闻及杂音，两肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，腹软、较胀，肝肋下4cm，脾未及，四肢末端冰凉，CRT5s。 5、既往史、个人史及家族史无殊,小儿脓毒血症诊治进展,6、辅助检查： 1)

6、 、血常规：WBC19.2109 ,N 0.82,Hg 86g/LPLT321012 ,CRP126mg/L 2）、血气分析：PH 7.12 PCO2 65mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 13.2mmol/L，BE-18.7mmol/L， 3)、急诊生化：K+ 2.56mmol/L,Na+ 127mmol/L，CL- 96mmol/L ，GPT 136iU/L，CK864iU/L，CK-MB 124iU/L，CTn-I 2.2ng/ml，Cr212.6mmol/L,BUN 21.8mmol/L 4)、胸片：两肺纹理增多、增粗，下肺可见斑片状阴影,小儿脓毒血症诊治进展,初步诊断： 1、

7、脓毒血症伴休克 2、多脏器功能障碍,小儿脓毒血症诊治进展,治疗,1、入PICU，气管插管、呼吸及辅助通气 2、输液扩容：骨髓腔注射：NS 20ml/Kg，快速静脉输注，1小时内3次 3、升血压：多巴胺 10ug/kg.m，多巴酚丁胺10ug/kg.m， 3、激素应用：甲强龙针20mg ivgtt q12 4、抗生素：哌拉西林他唑巴坦（特治星）1.2ivgtt q8h，万古霉素 0.4 mg ivgtt q8h,小儿脓毒血症诊治进展,转归:死亡,小儿脓毒血症诊治进展,小儿脓毒血症,小儿脓毒血症诊治进展,1、2002年，在美国召开国际小儿脓毒症联席会议，制定“小儿脓毒症及多脏器功能障碍”的定义 2

8、、2006年我国小儿急诊学组根据国际儿科脓毒症新定义和重症脓毒症、脓毒性休克治疗国际指南，提出了我国严重脓毒症、脓毒性休克诊治推荐方案。,概述,小儿脓毒血症诊治进展,3、美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 4、意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 5、世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World

9、 Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004,小儿脓毒血症诊治进展,脓毒症增加的趋势,小儿脓毒血症诊治进展,6、我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染，估计我国死于肺炎小儿约14万/年。 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%,小儿脓毒血症诊治进展,脓毒血症: 一个疾病连续统一体,非特定应激引起的

10、临床反应，包括以下2项以上 : T 38.5oC or 36oC HR 各年龄组正常值2个标准差 RR 各年龄组正常值2个标准差 WBC 12,000/mm3 or 4,000/mm3 or 10% immature neutrophils,有假定或确定感染过程的SIRS,Sepsis,SIRS,Infection/Trauma,Severe Sepsis,Bone et al. Chest. 1992;101:1644.,有一个以上器官衰竭征兆的脓毒症 心血管功能障碍 呼吸窘迫综合症 肾功能障碍 肝功能不全 血液造血障碍 中毒性脑病 不明原因的代谢性酸中毒,小儿脓毒血症诊治进展,重症感染的发

11、病过程,小儿脓毒血症诊治进展,全身炎症反应综合征(SIRS),是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断： （1）体温38.5C或12 x 109/L或 10%。,（SIRS = systemic inflammatory response syndrome）,小儿脓毒血症诊治进展,SIRS and sepsis,Systemic Inflammatory Response Syndrome,Bacteremia,Other,Trauma,Burns,Pancreatitis,Infection,Fungemia Vir

12、emia,小儿脓毒血症诊治进展,脓毒症的概念（Sepsis),1、脓毒症(Sepsis) 感染+全身炎症反应综合征(SIRS) 2、重症脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症+急性多器官功能不全(MODS) 或脓毒症+心血管功能障碍、ARDS之一 3、脓毒性休克(Septic Shock) 脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压,小儿脓毒血症诊治进展,小儿脓毒血症的病原菌,小儿脓毒血症诊治进展,1991-2000年各年度血培养检出菌分布情况(%),徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.,小儿脓毒血症诊治进展,不同

13、年龄段小儿血培养检出菌构成比,徐亚萍,邵洁.浙江省儿童医院1991-200 年儿童败血症病原菌变迁及耐药分析.2007,82（14）:945-947.,小儿脓毒血症诊治进展,1、儿科败血症病原以革兰阳性菌占优势，葡萄球菌居首位，新生儿和婴儿以CNS 为主，学龄儿童以金黄色葡萄球菌为主； 2、革兰阴性菌中，新生儿和婴儿以大肠埃希菌为主，学龄儿童以沙门菌为主； 3、儿科检出菌存在严重耐药问题，及时监测病原菌变化及耐药趋势以指导临床用药至关重要。,小儿脓毒血症诊治进展,1983年1999年小儿血培养检出菌的分布检出菌42种6 569株，凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）在1983年1999年间一直居首位。

14、肠球菌自1993年后由第三、四位上升为第二位。克雷伯菌属检出逐年明显提高，由90年代初的十余位上升为第三位。金黄色葡萄球菌逐年明显下降，由90年代初的二、三位降为近三年的八到十位。艾希大肠菌由1983年的第二位降为1999年的第五位。,郭玉芬,甑景慧,张美和,等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志,2000,38(12):750-754.,小儿脓毒血症诊治进展,（1）低毒力条件致病菌成为当前儿科常见致病菌。 （2）小婴儿的革兰阳性(G+)菌CNS屎肠球菌、复数菌检出构成比高于其他年龄。 （3）小儿检出菌的种类及耐药率高于成人。治疗需以药物监测为依据。,郭玉芬,甑景慧

15、,张美和,等.北京儿童医院血培养检出菌17年的变迁及耐药性探讨.中华儿科杂志,2000,38(12):750-754.,小儿脓毒血症诊治进展,抗生素的作用-阻断进展,感染(Infection),小儿脓毒血症诊治进展,抗生素在脓毒症治疗中的作用,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:

16、684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,预后： 阻断病情的进展,感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),不适当抗生素治疗： 抗生

17、素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官） 治疗时机过晚 感染并未得到有效控制,小儿脓毒血症诊治进展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of th

18、e National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后： 阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis

19、),小儿脓毒血症诊治进展,适当的抗生素治疗可以降低 革兰阴性菌感染的病死率,Bochud P-Y et al. Intensive Care Med 2001;27:S33-S48.,小儿脓毒血症诊治进展,抗生素在脓毒症治疗中的作用,1、我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关 早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用 2、早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上） 避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡）,小儿脓毒血症诊治进展,3、抗生素每延迟1小时severe sepsis病

20、死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:15891596) 肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8可以降低30天的病死率15%） Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decr

21、eased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:19551961）,小儿脓毒血症诊治进展,抗生素治疗需要考虑的因素,适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原则） 微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资料，病原评估及可能的敏感抗生素） 病情轻重判断（决定经验治疗的策略和抗生素的选择） 单药治疗与联合治疗（协同作用与覆盖不同的病原、提高治疗成功率） 药物剂量和用药间隔（PK/PD，浓度依赖和时间依赖）,Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,小儿脓毒血症诊治进展,组织渗透性（药物到达靶部位，如肺炎要求肺组织浓度高，脑炎应能透过血脑屏障等） 用药时机（早期应用） 毒性（考虑可能的副作用） 产生耐药的危险性：用药前和用药后，选择对耐药性影响最小的药物；注重门诊抗生素治疗对住院患者抗生素耐药的影响 既往使用的抗生素 经验性治疗（治疗开始前病原不明确，采集标本很重要） 针对性治疗（病原明确）：决定治疗成功率,小儿脓毒血症诊治进展,重症治疗原则-降阶梯治疗,第一阶段 应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 （降低病死率，防止器官功能障碍，并缩短住院时间） 第二阶段 注重“降级”换用相