新住院病案首页填写培训PPT.ppt

1、住院病历首页部分项目填写培训说明，成都新都西樵医院2科，2015年12月22日，医疗支付方式，婚姻健康卡号，现住址，第n次住院账号，病历号，工作单位及地址，年龄联系人“关系”，新生儿情况，填写入院方式，出生地，变更科目，身份证号，实际住院天数，职业门(急诊)诊断，填写说明，出院诊断：主要诊断：表示患者出院时对健康危害最大。手术的主要诊断是指患者因手术而住院的疾病；产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断和医院感染名称(诊断)外的其他诊断，包括并发症和并发症。填写主要诊断的描述、定义：经研究确定为此次患者住院的主要原因的疾病(或健康状况)。原则：一个病人一次住院只能有一个

2、主要诊断。出院时对患者健康危害最大、耗费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断、主诊断的选择和手术主诊断是指患者住院进行手术的疾病。急诊手术后并发症的主要诊断应根据具体情况正确选择；择期手术前的并发症应根据具体情况正确诊断；由于意外情况(非并发症)，即使原计划未实施，导致患者住院的情况仍被选为主要诊断。主要诊断的选择，诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或影响健康状况的其他因素。当症状、体征和不确定性有明确诊断时，ICD-10临床版第18章中的症状、体征和不确定性不能作为主要诊断。在少数情况下，经住院诊断、病情检查和/或提供的治疗确认的两项或多项诊断也符合主要诊断标准。如果其他编码

3、指南不能提供参考，任何一个都可以作为主要诊断。医生应根据临床情况提供主要诊断，并选择主要诊断。在极少数情况下，会有两个或更多的比较疾病诊断，如：否(或类似名称)。如有可能，应根据住院情况的具体分析填写主要诊断；如果没有进一步找出哪个更重要，每个诊断都可以作为主要诊断。当比较诊断后有临床症状时，主要诊断应是临床症状。比较诊断用作其他诊断代码。当住院治疗是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，并发症是主要的诊断。主诊断的选择，如果出院时诊断仍是“可疑”的不确定诊断，则根据确定的诊断代码。(这是一种基于病情的诊断检查，是对病情进行进一步检查或观察的安排，初始治疗方法与已确立的诊断和治疗非常相似。)。对于

4、多部位烧伤，最严重烧伤部位的诊断是多部位损伤的主要诊断，最严重损伤的诊断是主要诊断。中毒，以中毒诊断为主要诊断和其他临床表现。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应包括其他诊断。产科主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。主要诊断的选择，主要诊断的选择，肿瘤：当治疗针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤是主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，放疗或化疗是主要诊断。当恶性肿瘤被手术切除(包括原发部位或继发部位)并进行术后放疗或化疗时，恶性肿瘤是主要诊断。肿瘤：即使患者接受了放疗或化疗，住院治疗的目的也是为了确定肿瘤的范围和恶性程度，或进行一些手术(如穿刺活检等)。)，主要诊断仍然是原发(或继发)部位的恶性肿瘤。

5、当治疗的目标是当仅治疗恶性肿瘤或/和恶性肿瘤引起的并发症时，并发症是主要诊断，恶性肿瘤是其他诊断的首选。其他诊断定义：住院期间共存、以后发生或影响接受治疗和/或住院时间。其他诊断：指除主要诊断和医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随疾病。并发症：指与重大疾病有因果关系，并由重大疾病直接引起的疾病。伴随疾病：指与主要疾病和并发症没有直接关系的另一种疾病。但它对医疗有一定的影响。其他诊断的选择、填写要求：填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随疾病。在填写并发症及伴随疾病时，应按严重程度从重到轻的顺序填写患者既往疾病及治疗情况，对本次入院的主要疾病及并发症的诊断、治疗及预后有影响(临床评估；治

6、疗；诊断操作；增加护理量和/或监测量)，应视为伴随疾病填写在病历首页的其他诊断栏中。其他诊断和入院条件的选择如下：入院时已明确相应的出院诊断；临床未确定：入院时相应的出院诊断临床未确定，或入院时诊断可疑；未知情况：入院时相应的出院诊断未知；无：新发生于住院期间，入院时无与本次出院诊断相对应的诊断项目。填写说明、外伤和中毒原因、病理诊断、病理编号、尸检血型、药物过敏死亡患者，填写说明，并签署医生签名以体现三级医生责任制。三级医师是指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。在三级医院，病历首页“科室主任”栏的签名可以由病房主管医生签名，其他医院的科室主任签名必须由本人签名。如

7、遇特殊情况，可指定病房负责医生代签。填写描述并在责任护士上签字：指在实施责任护理的科室中负责全面护理病人的责任护士；编码员：指负责病历编目的分类员；质控医师：指检查病案最终质量的医师。质控护士：指检查病历终末质量的护士；质控日期：由质控医师填写。填写说明书、手术和操作代码；根据不同的风险和困难，操作级别分为四个级别。填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术(代码1)、二级手术(代码2)、三级手术(代码3)、四级手术(代码4)、手术及手术名称、描述、手术及手术名称、主要手术及手术概念：一般指临床医生在住院期间为患者做出主要诊断的疾病。在ICD-9临床版中，手术根据手术目的分为诊断性手术和治疗性

8、手术。诊断操作：检查操作，以便明确诊断疾病。治疗性手术：以治疗疾病为目的的非手术性手术。手术及手术名称、主要手术及手术的选择原则：主要手术及手术的选择一般应与主要诊断相对应，即主要手术或选择的手术是针对主要诊断疾病进行的。一般来说，这是最危险、最困难、最昂贵的手术。操作及操作名称、操作及操作的填写要求：在填写操作及操作时，应优先填写主操作。住院期间多种手术选择原则：在遵循重大手术选择原则的前提下手术及手术名称、手术及手术的填写要求：仅为手术选择原则：患者在住院期间进行多次手术，填写顺序为：首选治疗性手术，应先填写与主要诊断相对应的治疗性手术(尤其是侵入性治疗性手术)。按照日期顺序逐一填写其他治

9、疗操作。按日期顺序逐一填写诊断操作。如果只有诊断性手术，尽量优先选择重要的诊断性手术(尤其是侵入性诊断性手术)。根据日期顺序逐一填写其他诊断操作。伤口愈合等级(按以下要求填写):0级切口：指通过人体自然腔和经皮内镜手术进行的手术：/A无菌切口/伤口愈合良好/B无菌切口/伤口愈合不良/C无菌切口/化脓性切口/其他无菌切口/出院时伤口愈合不确定，填写描述，切口愈合等级：一级切口：/A污染切口/伤口愈合良好/B污染切口/伤口愈合不良/C污染切口/化脓切口/其他污染切口/出院时伤口愈合不确定，请填写描述。伤口愈合等级：一级切口：/A感染切口/伤口愈合良好/B感染切口/切口不良/C感染切口/化脓性切口/

10、其他感染切口/出院时伤口愈合不确定。愈合等级“其他”:表示伤口尚未达到拆线时间，伤口尚未取出或需要取出，愈合情况尚不清楚的状态。填写描述，麻醉模式出院模式：医嘱出院(代码1)、医嘱转医院(代码2)、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码3)、非医嘱出院(代码4)、死亡(代码5)、其他(代码9)，填写描述，出院后31天内是否有住院计划，即患者出院后31天内是否有就医。如果有重新接纳计划，你需要填写目的。颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤患者的总昏迷时间，在入院前后统计，间歇昏迷填写各段昏迷时间之和。只有颅脑损伤患者需要填写昏迷时间。填写说明，填写说明，住院费用：总费用是指患者住院期间所有与诊断和治疗相关的费用之和。如果住院费用清单可以由医院信息系统提供，可以不在住院病历首页填写。已实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民或新型农村合作医疗制度即时申报的地区，应填写“自付额”。综合医疗服务类别：各部门常用医疗服务项目发生的费用。诊断类别：为诊断提供医疗服务所发生的费用；治疗类别：包括手术和非手术项目；康复类别：病人康复的费用。包括康复评估和治疗。中药：用中药治疗所发生的费用。西药：包括有机化学品、无机化学品和生物制品的成本。中药：包括中成药和中草药的费用。住院费用、血液和血液制品：消耗品：当地卫生和价格管理部门允许单独收费的消耗品。根据医疗服务项目的类别对一次性医用耗材进行分