内科学课件-肝硬化.ppt

1、肝硬化Cirrhosis of Liver,北京大学第一医院消化科 王蔚虹,一、肝硬化的概念,肝硬化的定义 各种原因导致的肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成；临床表现为肝功能损害和门脉高压。 占内科总住院人数的4.3-14.2%，肝炎的5%，酒精的0.5-1% 发病年龄高峰35-48岁，男:女为3.6-8:1,二、肝硬化的分类及病因（1）,病毒：HBV、HCV、HDV；肝炎后 酒精：80g/d，10年；酒精性 胆汁淤积：原发或继发胆汁性 循环障碍：淤血性 毒物或药物：CCl4、磷、砷、四环素 代谢障碍：铜、铁、1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症 营养障碍：炎症性肠病，营养不良 免疫紊乱：自

2、身免疫性 原因不明：隐源性 * 血吸虫病性肝纤维化,二、肝硬化的分类及病因（2）,按形态区分： 小结节性肝硬化(1cm)-坏死后 大小结节混合性肝硬化 结节不清的肝硬化(肝纤维化)-血吸虫性,三、发病机制（1）,肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷,再生结节形成,纤维结缔组织增生, 形成纤维间隔, 假小叶形成,肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，交通吻合支形成，导致门脉高压并加重肝损害,四、肝硬化的病理及病生理（1）,大体形态： 小，硬， 结节， 纤维间隔,（一）假小叶形成,四、肝硬化的病理及病生理（2）,组织学特点 肝小叶被 假小叶取代,四、肝硬化的病理及病生理（3）,（二）门脉高压 门体侧支循环开放

3、食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,四、肝硬化的病理及病生理（4）,门脉压力增高 300mmH2O 低白蛋白血症 30g/L 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 ADH分泌增多 前列腺素、心房肽及激肽释放酶-激肽,（三）腹水形成,四、肝硬化的病理及病生理（5）,（四）内分泌紊乱 雌激素, 雄激素, 皮质激素, 醛固酮, ADH,（五）血液系统 脾大、脾亢； 凝血因子减少； 贫血,四、肝硬化的病理及病生理（6）,（六）肾功能衰竭 功能性肾衰，肾无重要病理改变 有效循环血量，肾血流重分布 少尿或无尿， 氮质血症， 稀释性低血钠、低尿钠,四、肝硬化的病理及病生理（7）,（七）肝性脑病（Hep

4、atic encephalopathy） 各种严重的急慢性肝病、门体分流引起的以代谢紊乱为基础的大脑功能紊乱,肝性脑病的发病机制,基础：肝细胞功能衰竭和门体分流 毒性代谢产物透过血脑屏障导致大脑功能紊乱 （一）毒性物质 1、氨中毒: 干扰脑能量代谢 2、胺、硫醇和短链脂肪酸中毒：昏迷，肝臭 （二）假性神经递质 1、蟑胺和苯乙醇胺 2、氨基丁酸 3、苯氮卓类物质 4、氨基酸失衡,四、肝硬化的病理及病生理（8）,（七）门脉高压性胃病 胃粘膜蛇皮样改变 （八）肝肺综合征 低氧血症,五、肝硬化的临床表现（1）,隐匿起病，慢性病程 代偿期：无症状或症状轻微，不特异 肝脾轻度大 肝功能正常或轻度异常 失代

5、偿期：肝功能减退 门脉高压 各型肝硬化表现可有差异,五、肝硬化的临床表现（2）,肝功能减退的症状 1、一般情况：肝病面容 2、消化道：食欲，上腹不适，腹痛，腹胀， 恶心，呕吐，腹泻，黄疸 3、血液：贫血，出血 4、内分泌：乳房发育，乳晕深；肝掌，蜘蛛痣，毛细血管扩张；闭经，月经失调,五、肝硬化的临床表现（3）,门脉高压症 1、脾大，脾亢 2、侧枝循环 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 3、腹水，可伴胸水,六、肝硬化的合并症,上消化道出血 病因 感染 自发性腹膜炎 肝肾综合征 原发性肝癌 电解质紊乱：低Na、低K低Cl碱中毒 门脉血栓形成 肝肺综合征 低氧血症 肝性脑病,肝性脑病的临

6、床表现,急性肝性脑病 常无诱因 慢性肝性脑病 常有诱因,肝性脑病的临床分期,分期 症状 体征 EEG I-前驱期 睡眠改变,情绪波动-欣快, 书写困难,构 可能异常 抑郁,行为异常,淡漠,情感 建无能,可见 丧失 扑翼震颤 II-轻度 轻度神志不清,定向障碍, 扑翼震颤, 轻度 嗜睡 肝臭 III-中度 明显神志模糊,可唤醒, 扑翼震颤, 中度 对刺激有反应 肝臭,肢体僵 硬,反射亢进 Babinski征 IV-昏迷 意识丧失, 肝臭,肢体无 对刺激无反应 张力,反射消失 重度,七、肝硬化的辅助检查（1）,血常规 全血 尿常规 肝功能：ALT, AST, ALP, GGT, Bil, Alb,

7、 A/G, 球蛋白，胆固醇酯，PT，P3P，血氨，AFP 免疫：CD3, CD4, CD8；IgG, IgA；自身抗体；病毒抗体 腹水：漏出，渗漏之间，血性,七、肝硬化的辅助检查（2）,上消造影：食管及胃底静脉曲张 B-us：肝损害及门脉高压的特点 门脉13mm, 脾静脉8mm CT，MRI 核素检查 胃镜 腹腔镜 肝穿活检,八、肝硬化的诊断,病史 肝功能减退和门脉高压 症状 体检 辅助检查 肝脏硬化：体检，B-us 肝活检,九、肝硬化的鉴别诊断(1),肝大的鉴别：肝炎、肝癌、传染病、血液病 脾大的鉴别：感染、传染病、血液病、免疫性 黄疸的鉴别：肝性、肝内胆汁淤积 上消化道出血的鉴别：溃疡、糜

8、烂、胃癌 肾病的鉴别：感染、药物/毒物、肾炎、胶原病 腹水的鉴别 脑病的鉴别,九、肝硬化的鉴别诊断(2),肝性脑病的诊断 严重肝病和/或门体分流 诱因 精神错乱、昏睡、昏迷 辅助检查：肝损害, 血氨, 心理测试, 脑电图 脑病的鉴别 感染、中毒、DM、肺脑、尿毒症、脑血管,十、肝硬化的治疗（1）,治疗原则 对症治疗 针对不同的并发症治疗 肝移植,十、肝硬化的治疗（2）,腹水的治疗 1、限制钠水的摄入 NaCl 2g, 水1000ml/d 2、利尿剂 3、提高血浆胶体渗透压 4、难治性（耐利尿剂）腹水的治疗,十、肝硬化的治疗（4）,难治性腹水的治疗现状 1、腹水的超滤回输(Ultrafiltra

9、tion of Ascitic Fluid) 2、大量穿刺放腹水(Large Volume Paracentesis) 3、腹腔颈静脉分流术(Peritoneovenous Shunting) 4、门腔（吻合）分流术(Portacaval Shunting) 5、经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) 6、肝移植(Liver Transplantation),十、肝硬化的治疗（5）,门脉高压的治疗 1、药物 缩血管：血管加压素、生长抑素、 非选择性阻滞剂 扩血管：单硝酸酯、钙拮抗剂、 1阻滞剂 2、手术：分流、断流、

10、脾切除,十、肝硬化的治疗（6）,上消化道出血的治疗 迅速补充血容量 采取有效的止血措施：三腔管；抑酸、血管加压素 + 硝酸甘油、生长抑素； 预防脑病及肾病 预防再出血：药物降低门脉压，内镜治疗，外科手术,十、肝硬化的治疗（7）,自发性腹膜炎的治疗 早期：一经诊断，迅速治疗 联合：阴性杆菌，兼顾球菌 足量 疗程足够：不少于2周,十、肝硬化的治疗（8）,肝肾综合症的治疗 避免诱因 限制入量 提高胶体渗透压，扩容基础上利尿 改善肾血流量：多巴胺,十、肝硬化的治疗（9）,脑病的治疗 1、消除诱因：禁用吗啡、度冷丁、速效巴比妥 2、减少毒素的生成和吸收 （1）饮食：葡萄糖+维生素，禁蛋白，植物蛋白 （2

11、）导泻：NS或稀醋酸灌肠，硫酸镁，乳果糖 （3）抑制肠菌：新霉素，甲硝唑，乳果糖 3、促进有毒物质代谢 （1）降氨：谷氨酸钾/钠, 精氨酸, 门冬氨酸鸟氨酸， 苯甲酸钠，苯乙酸 （2）BZ拮抗剂：氟马西尼 （3）支链氨基酸 （4）人工肝和肝移植,十、肝硬化的预后（1）,影响预后的因素 病因 肝功能代偿程度 并发症,十、肝硬化的预后（2）,Child-pugh分级 项目 分数 1 2 3 腹水 无 易消退难消退 脑病 无 I-II III-IV Bil (umol/L) 51 AlB (g/L) 35 28-35 18,A级5-8分；B级9-11分；C级12-15分,要点与思考,1、什么叫肝硬化

12、 2、肝硬化的临床和实验室特征 3、肝硬化的主要及常见病因 4、肝硬化的并发症 5、门脉高压腹水形成的机理 6、肝肾综合征发生的因素 7、发生肝性脑病的主要学说 8、肝性脑病的分期 9、门脉高压出血、腹水、肝性脑病的主要临床表现、诊断与鉴别；以及基本治疗原则。,谢谢！,三、发病机制（2）,肝纤维化研究进展 星状细胞，Kupffer细胞及肝细胞 胶原（I, III型为主, IV, V型为辅） 蛋白多糖、纤维连接蛋白、透明质酸等,氨的生成和代谢,尿素 蛋白质,NH3 + H+,血液,肌肉,肾脏,NH3,NH4+,肠道,谷氨酰胺,血氨的清除： 合成尿素 合成谷氨酸和谷氨酰胺 肾排NH4+及尿素 肺排

13、出,NH3,影响血氨的因素即肝性脑病的诱因,1、摄入过多的含氮食物或药物，上消化道出血 2、低钾碱中毒 3、低血容量与缺氧 4、感染 5、便秘 6、低血糖 7、镇静、催眠药 8、外科手术 9、尿毒症,九、肝硬化的鉴别诊断(3),国内（%） 美国（%） 肝硬化 42.5 肝硬化 89.5 肿瘤 25.9 肿瘤 5.5 结核 21.8 心力衰竭 1.6 其它 9.8 结核 1.1 其它 2.3,协和医院81-90年住院病人统计和美国Runyon BA材料，91年胃肠病学教科书,腹水的鉴别,腹水的实验室检查,常用实验选择应用实验不常用实验 细胞计数葡萄糖 结核涂片 白蛋白 乳酸脱氢酶和培养 培养 淀粉酶细胞学 总蛋白 革兰氏染色,N Eng J Med 1994;330(5):338,传统的腹水分类,渗出液 漏出液 颜色和性质 黄色浆液性, 淡黄，透明 血性,脓性 细胞数 500 1.018 2.5g/dl 1 1,SAAG (g/dl) = 血清白蛋白 腹水白蛋白 同日的血清和腹水标本