硬膜外及硬膜下血肿.ppt

1、硬膜外血肿和硬膜下血肿相关问题，人民医院影像科、脑膜解剖，脑膜从外向内依次为硬膜蛛网膜软脑膜、软脑膜软脑膜薄而富血管，复盖脑表面，深入沟裂内。 在脑室的某个部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮构成脉络组织，而某个部位的脉络组织则是该血管反复分支，与其表面的软脑膜及室管膜上皮一起冲入脑室，形成脉络丛，产生脑脊液的主要结构。 硬膜外血肿硬膜下血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿是位于颅骨内板和硬膜之间的血肿，是由脑膜血管、静脉窦和板障血管破裂引起的。 常见，约占外伤性颅内血肿的30%。 硬膜外血肿形成机制：与颅骨损伤密切相关，骨折或颅骨的暂时变形可破坏位于骨沟内的硬膜动脉或静脉窦，引起出血或骨折出血。

2、 血液积存在颅骨和硬膜之间，在硬膜和颅骨的分离过程中，还可以破坏小血管使血肿进一步增大。 由于颅盖部硬膜和颅骨附着松弛，易分离，颅底部硬膜和颅骨附着紧，硬膜外血肿一般多见于颅盖部。 出血源以脑膜炎中动脉最为常见，其主干或前支出血速度快，612以下出现症状。 少数静脉窦或板损害出血形成的血肿的出现症状可较慢，表现可为亚急性或慢性型。 临床表现硬膜外血肿主要临床表现为颅内压增高症状明显，其最典型的症状为受伤后即昏睡，苏醒后再次昏睡。 血肿另一侧肢体出现无力，甚至出现麻痹、失语。 有血肿的一侧瞳孔扩大，光反射减弱或消失。 分类因出血源而异，硬膜外血肿有2种： 1、动脉性硬膜外血肿2、静脉性硬膜外血肿

3、少见，如硬膜中静脉、蝶顶洞、上矢状洞、横洞和乙状洞、板障静脉出血。 根据导静脉蛛网膜下颗粒破裂也会引起出血的脑膜外血肿在伤后出现的早晚，可分为急性、亚急性和慢性三种，其中急性占80%以上，亚急性占10%左右，慢性少，慢性硬膜外血肿少，伤后23周以上出现血肿一般伤后13以上，血肿开始出现钙化现象，是慢性血肿的诊断依据。 好发部位与急性硬膜外血肿正相反，即多位于额、顶、枕等处，颞部较少，查明其原因，颞部血肿容易引起脑疝，病程发展迅速。 慢性硬膜外血肿的发生机制尚不清楚，以出血速度说明血肿形成过程的人很多。 从“静脉出血”的观点来看，脑膜中静脉的解剖位置比脑膜中动脉更容易损伤。 从“血肿部位”的观点

4、来看，被认为是引起慢性硬膜外血肿的最主要原因，在不常见的部位发生的硬膜外血肿，由于这些部位的硬膜和头盖骨的结合比较紧密，很难在短时间内迅速形成血肿。 大部分硬膜外血肿伴颅骨骨折。 血肿中心和骨折中心不一致。 说明血肿越过中线大脑长附着部时位于硬膜外。 观察颅内血肿需要适当的窗宽、窗位。 同样适用于硬膜外以及硬膜下血肿。 硬膜外血肿内可以含有气体。 迟发性硬膜外血肿在首次CT扫描时无明显影像异常，但时隔数小时至十天以上重新开始CT扫描时发现血肿，原因可能是患者头部外伤时硬膜出血源存在，但损伤后脑组织水肿、其他血肿和颅内压升高的因素，导致充填效果欠佳然后采取过度通气、强力脱水、控制脑脊液漏、去除颅

5、内血肿及手术减压等措施，或因全身性低血压影响颅内高压迅速下降，突然丧失充填效果，造成硬膜脱离颅骨，引起迟发性硬膜外血肿。硬膜外血肿从小到大、张、硬膜外血肿的几个特点： 1、出血急剧，82%急2、血肿有限3 .局部脑组织压力明显，中线结构位移相对较轻4，经常并发骨折5，70 %的患者因颞骨骨折引起的脑膜中动脉及其分支破裂而出血硬膜下血肿、硬膜下出血是指硬膜与蛛网膜之间的出血，因为容易聚集，所以多称为硬膜下血肿。 根据其受伤后出现的临床症状和体征时间可分为急、亚急性和慢性3种。 头部损伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬膜下血肿从3天到3周出现的颅内血肿是亚急性硬膜下血肿3周以上出现的颅内血肿称为

6、慢性硬膜下血肿。 硬膜下血肿的发生原因，主要是脑外伤，部分只有轻微的头部外伤史，特别是前头前或枕后用力时，脑组织在颅腔内的移动度大，最容易破坏从脑表面导入上矢状窦的桥静脉，其次是静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下肿瘤损伤而出血。 非损伤性慢性硬膜下血肿非常少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管疾病有关。 大多数血肿主要来源于大脑皮质挫伤灶的静脉和动脉损伤出血，多由外伤力部位和对冲部位颅骨骨折导致脑表面动脉或静脉破裂形成硬膜下血肿。 另一个出血源是脑表面的桥静脉，即脑表面的浅静脉回流到静脉窦而被撕裂形成硬膜下血肿，这种血肿不伴有脑挫伤，只有单纯性血肿，而血肿广泛复盖大脑半球表面。 硬膜下血肿的约1/3同

7、时并发颅骨骨折。 范围很大，可以跨过颅缝，但不能跨过中线。 硬膜下血肿的形态为弧形、月牙形或半月形。 硬膜下血肿可以位于受伤处，也可以位于对冲受伤处。 硬膜外血肿均在受伤部位。 CT扫描、血肿密度直接与血红蛋白含量有关。 急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血液凝固块，3天内血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。 因此，该期均有典型的CT表现，主要特征为颅骨内板下出现月牙形高密度影，CT值可达70Hu80Hu，体积大，也可表现为双凸形高密度影。 出血密度的高低取决于血红蛋白的含量水平。 如有严重贫血，急性出血时血液密度可不高。 脑脊液进入血肿后，呈现以高密度为主的高低拥挤密度，也有出现液液平

8、面的。 占据效应通常显着。 慢性硬膜下血肿伤后3周以上开始出现症状，好发于儿童和老年人，占颅内血肿的10%，硬膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14.8%。 本病头外伤轻微，发病隐匿，临床表现无明显特征，易误诊。 从受伤到发病的时间通常是13个月。 慢性硬膜下血肿出血原因尚未统一认识，许多学者认为血肿来自轻微的头部外伤。 据国外文献报道，约3/4的患者有轻微的头部外伤史，但约1/4的患者外伤史不清楚或否认外伤史。 一些患者可能与血管或出血性疾病有关。 本病多见于老年人。 原因除老年人反应迟钝、易跌倒外，老年人均有不同程度的脑萎缩，皮质塌陷，静脉张力增高，血管硬化，血管脆性增加，轻微外伤

9、也易发生断裂出血。 随着老年人的脑萎缩，颅腔缝隙增大，出血的话，即使是小的损伤出血，也难以自行停止。 这些老年人固有的特征有利于血肿的形成。 男，68岁。 外伤经一天检查无明显外伤征象。 来检查2个月，发现硬膜下血肿(亚急性期)。 M55，头疼2 d，外伤史5月佝，无骨折，穿刺引流。 少量硬膜下出血和脑挫伤早期不明显，受伤特别严重或有骨折时，要注意受伤部位和对冲部位。第3天复查，鉴别诊断慢性硬膜下血肿应与以下疾病鉴别： 1、慢性硬膜下血肿2、大脑半球占位病变3、正常颅内压脑积水和脑萎缩，硬膜下血肿又称硬膜下水肿，多与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似。 鉴别主要依赖于CT或MRI。 由于慢性硬膜下血肿含有血红蛋白，CT显示比脑脊髓液密度稍高，MRI压水像显示稍高的信号，硬膜下积液显示低的信号。 大脑半球占位病变除血肿外还有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，容易与慢性硬膜下血肿混淆。 差异主要是无头部外伤史和无较明显的局限性神经功能缺损体征。 确诊也需要利用CT、MRI。 正常颅压脑积水和脑萎缩两种病变互相雷同，类似于慢性硬膜下血肿，有智力下降和/或精神障碍。 但上述两病变均无颅内压增高表现，影像学检查均有脑室扩大、脑池扩大及脑实质萎缩，是其特征。 硬膜外血肿区别于硬膜下血肿的征象： 1、多呈梭形2、内缘光滑锐3、急性期密度较均匀4、经常骨折5、中线结构位移轻6、较有限