门诊病历书写规范及常见错误.ppt

1、门（急）诊病历书写要求,门（急）诊病历内容,一、门诊病历首页（门诊手册封面） 内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、过敏药物史等项目。,门（急）诊病历内容,二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 初诊病历内容包括： 就诊时间、科别 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果、诊断及治疗意见 等。,门（急）诊病历内容,二、病历记录（初诊病历记录、复诊病历记录） 复诊病历内容包括： 就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 辅助检查结果 诊断、治疗处理意

2、见 医师签名等。,门（急）诊病历内容,三、书写时限 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时书写，就诊时间应当具体到分钟。 抢救危重观察室的患者，应当书写留观期间的观察患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊及时完成。 急诊病历记录。,门诊病历格式（初诊记录）：,年月日科别： 姓名：性别：年龄：职业： 主诉： 现病史： 既往史：（过敏史） 体格检查： 辅助检查：,门诊病历格式（初诊记录）：,诊断： 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断： 治疗： （） 中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （） 西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。,门诊病历格式（初诊记录）：,（） 进一步的检查项

3、目。 （）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历格式（复诊记录）：,复诊记录: 年 月 日 科别 主诉： 病史：（前次诊疗后的病情变化） 体格检查： 辅助检查： 诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断）,门诊病历格式（复诊记录）：,诊断：（简要的辨证分析、补充诊断、更 正诊断。） 中医诊断：（疾病诊断） （证候诊断） 西医诊断： 治疗：,门诊病历格式（复诊记录）：,治疗： （）中医论治：记录治法方药、方药、用法等。 （）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。 （）进一步的检查项目。 （）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。 医师签名：,门诊病历存在问题及对策,主要问题是：“

4、缺”、“漏”、“简” 缺主诉 病程 体格检查 必要的辅助检查 诊断,门诊病历存在问题及对策,漏病史（重要的阳性或阴性症状） 既往史 体检（主要脏器） 首页填写 医师签名,门诊病历存在问题及对策,简 病史过于简单 诊断不确切 用药明显不合理 书写字迹潦草 个别门诊病历记录仅几个字或十几个字,门诊病历存在问题及对策,一、门诊病案书写的重要性 反映医院管理质量和管理水平 医、教、研、防的宝贵原始资料 是具有法律效力的医疗文书,门诊病历存在问题及对策,二、门诊病案书写必须规范化 门诊医师要加强责任心，提高认识，增强书写好门诊病历 的自觉性，以确实提高门诊病案的书写质量。 提高业务素质，掌握书写技能。门诊病案的书写是医师本人的观察、分析和论证能力的体现，从而做出正确的临床判断和医学决策。 每次应诊必须完整填写就诊日期（危重病人加注时、分）、各就诊科室（一次就诊两个以上科室则分别填写就