眩晕诊治专家共识

1、眩晕诊断和治疗专家共识中华医学会精神病患者学分会中国神经科学杂志编辑委员会头晕的原因诊断对很多医生来说一直是林爽难题。近年来，随着理论的普及和辅助检查技术的发展，绝大多数头晕已经确诊1；但是眩晕的发生涉及到神经、耳鼻喉科、内科等诸多领域，因此一些病理生理学等基础问题还不清楚，一些眩晕的原因在理论上还不明确，在临床实践上遇到了困难。牙齿专家戴维亚设，北美国电视电视剧(Northern Exposure)，着重于常见眩晕的规范化诊疗，同时尽可能全面地概括罕见眩晕的林爽特征，牙齿文章还包括眩晕的内容。一、眩晕的概念和原因分类眩晕是指自身或环境的旋转、摆动、运动幻觉。眩晕意味着自己的不稳定。头晕的意思

2、是头脑不清2-3。眩晕和眩晕的发病机制不太一致，但有时同一种疾病徐璐出现在不同时期的两种茄子表现。根据疾病发生的部位，眩晕往往分为周边性和中枢性，相对前者的发生率更高。眩晕可能是上述疾病恢复期的表现，也可能是精神疾病，部分系统性疾病造成的。周边性眩晕占30%到50%，其中良性阵发性位置性眩晕的发病率第一位，梅尼埃病和全精神轻度炎紧随其后。中枢性眩晕占20%到30%。精神疾病和全身疾病相关头晕分别占15%到50%，5%到30%。目前还不清楚15%到25%的眩晕原因4-8。儿童眩晕与成人有一定差异，但总体趋势是中枢性眩晕(主要是创伤后眩晕和偏头痛相关眩晕)比率比成人大，约占19% 49%。单一疾病

3、的高发病率：良性阵发性眩晕、创伤后眩晕和中耳炎相关眩晕9-12。第二，眩晕诊断和治疗中存在的国内神经和医生当前的主要问题是理论知识的不足。首先，在诊断方面询问病史时，经常出现针对性不足。缺少原因，发病形态，期间，伴随症状，缓解方式等13-14，头晕70%80%可以通过有效的诊疗确诊或定向。眩晕的辅助检查设备是有限的，评估水平等需要提高(例如，眼电图的检查过程不是规范的)。MRI检查部位的目标不强。部分后眩晕脑血管狭窄的病例未成熟相关检查错过了诊疗。在日常诊疗中，头晕往往被一些已经知道的茄子疾病所束缚，例如脊柱-基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病、全精神性颈炎，或者一般称为“眩晕综合症”。第二，

4、出现在治疗方面。不理解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制剂，减缓前庭功能恢复15-16；手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的比例太低。三、常见眩晕的原因及诊断治疗建议眩晕的情况下，周边性和中枢性病变的临床表现、辅助检查、治疗、预后等完全不同。因为牙齿，实际上脑干、小脑神经核、核疾病引起的眩晕被称为中枢性眩晕，相反被称为周围性眩晕17-18。(I)中枢眩晕伴有其他神经系统损伤的症状，身体检查可以看到神经系统局灶性损伤的迹象。大部分中枢性眩晕的病灶位于后宫。林爽诊疗要遵循神经科的定位及定性诊断原则。应该强调的是，垂直性眼球震颤、淤血性眼球震颤只能在中枢性病变中看到，没有疲劳的位置性眼球震颤经常提示中

5、枢性眼球震颤13-14。1.血管原性：发病急，大部分是脊椎-基底动脉系统血管疾病的结果。诊断和治疗都要遵循脑血管诊断和治疗指南19-21。蒂亚-基底动脉系统：症状的固定观念反复发作，持续几分钟的眩晕，脑神经，脑干、小脑、枕叶损伤的症状全部或部分出现，发作期间没有神经系统损伤的迹象，磁共振正在扩散加权视频(DWI)扫描没有新鲜梗塞病变的病变。超声、TCD、CT血管造影(CTA)、MRA (MRA)、数字减影血管造影(DSA)等检查可以确定椎-基底动脉是否狭窄。脊椎-基底动脉供血不足(VBI):目前VBI诊断过度泛滥已是大家的共识。但是，对于是否能否定VBI这个名称，仍然存在争议22-26。一些学

6、者否认后宫脑组织的缺血状态，主张取消VBI，而一些学者持相反意见。否定和肯定双方都缺乏证据。锁骨下动脉盗血综合征：临床表现经常表现为两种茄子情况。一种是头晕，视力障碍或小脑性共济失调，另一种是侧上肢无力，桡动脉搏动减弱，收缩压力比一侧下降20mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)以上。超声波、TCD、CTA、MRA和DSA可以清晰地诊断。治疗主要是介入或手术锁骨下动脉的正常血流27。血流或脑干梗塞8，13-14:疾病初期会发生阵发性眩晕，经常合并延髓麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍等脑神经损伤的征兆，有时还合并弧或体征。影像学检查，特别是发病初期的DWI扫描，确认脑组织梗塞。脊椎-纪宁动脉

7、系统中可见的大血管会引起严重的狭窄或阻塞，包括小脑下动脉、椎动脉、基底动脉和小脑前下动脉。有时在基底动脉的深穿透病变中也可见。需要影像学检查。小脑或脑干出血：轻度表现为突发性眩晕或眩晕。体检中可以看到小脑性共济失调，大量出血恢复期会头晕。需要大脑CT和其他视频诊断。内科大症治疗是基本，必要时需要外科手术。2.肿瘤：通常是亚急性或慢性发病，出现典型症状和征兆时，影像学诊断出很多，治疗主要是外科手术13-14。小脑或脑干肿瘤：常见的头晕症可以看到小脑性共济失调、脑神经或交叉性锥体损伤，有时并发头晕或头晕。小脑角肿瘤：经常是头晕发作，可以看到小脑性共济失调、病侧感觉障碍、外全身赛马费、面瘫等迹象。在

8、病理上，听神经瘤，脑膜瘤，胆脂瘤很常见。3.脑干或小脑感染：急性发病、发烧等全身炎症反应，经常是上呼吸道感染或腹泻等前体感染史。除了小脑和脑干损伤的临床表现外，有时还会头晕。脑脊液检查是主要的确诊依据。根据病原学结果，分别应用抗病毒药物、抗生素、激素等8，13-14。4.多发性硬化症：病灶包括脑干或小脑时可能会头晕。眩晕没有特异性，可能是位置性的，可能持续几天，甚至几周。诊断和治疗参考NICE标准28。5.颅骨交界区畸形：常见的Chari畸形、颅底凹型、齿状突半脱位等，会出现锥体束损伤、小脑症状、后脑神经、高木匠损伤的表现，有时会合并眩晕。瓦氏呼气的动作有时会引起眩晕。视频检查是确诊的依据。需

9、要外科治疗13-14。6.药物原性：部分药物会损害前庭末端感觉器或前庭通道，导致眩晕。卡马西平会引起可逆小脑损伤，长期应用苯妥英钠会损害小脑变性、汞铅砷等重金属器官接触，耳蜗、前庭、小脑、有机溶剂甲醛、二甲苯、苯乙烯、3氯甲烷等小脑。急性酒精中毒的姿势不稳定和共济失调是半规管小脑可逆损伤的结果14，18。常见的耳毒性药物包括氨基糖苷、万古霉素、地霉素、磺胺等抗生素、顺铂、山羊芥末、长春市酸硷等抗肿瘤药、奎宁、大剂量水杨酸盐、利尿、利尿等利尿剂、部分耳朵使用的局部麻醉药、利多卡因等。二甲胺四环素只对前庭有损伤，庆大霉素和链霉素前庭毒素比耳蜗毒性大得多。安津传记图密法(ENG)和旋转实验有时会发现

10、双面前庭功能下降。听力检查发现感音听觉障碍。诊断建议：(1)从病历、体征、相关辅助检查中排除其他原因。(2)前庭功能检查和/或听力检查可能不正常或正常。治疗建议：退出，脱离环境；受到双侧前庭功能损伤的人可以进行前庭康复训练。其他罕见的中枢性眩晕：包括：偏头痛性眩晕(migrainous vertigo，MV):发病机制与偏头痛相同，文献中的相关名称是前庭偏头痛、偏头痛相关眩晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关前庭病等29-32。包括确定的MV标准：1中度或重度阵发性前庭症状(旋转性眩晕、位置性眩晕、其他自身运动错觉和头部运动耐受不良(头部运动引起的失衡感或自身、周围物体错觉等)。前庭症状的严重性分为

11、III极。轻微不妨碍日常活动，中度是妨碍，但不限制日常活动，中度是限制日常活动。符合国际头痛分类(HIS)偏头痛。至少两次眩晕发作时出现搏动型头痛、外光、外阴、视觉或其他先兆中的一种茄子偏头痛症状。排除其他原因。可能的MV标准1中间或严重发作性前庭症状。至少以下症状之一：HIS标准偏头痛，眩晕发作时偏头痛性伴症状，偏头痛特异性诱发因素(如某些膳食、睡眠不正常、内分泌紊乱)，抗偏头痛药物治疗有效。排除其他原因。建议：(1)诊断基于上述标准资料。(2)见偏头痛的治疗或预防措施。间质性眩晕：临床上罕见的国际分类属于局灶性癫痫33，通常持续几秒或几十秒，发作与姿势变化无关。可能引起头晕性癫痫的部位包括

12、上内区、颞叶后位、正常叶中后悔、左额中回、颞叶交界区等。临床上以眩晕为主，或只是看起来头晕的癫痫很少见。眩晕是部分癫痫，特别是颞叶癫痫的前兆症状33-34。确诊需要脑电图在该诱导中显示间质波放电。诊断建议：(1)眩晕发作时脑电图中相应引导的异常放电。(2)要排除其他原因。治疗建议：根据部分癫痫发作服药。京城眩晕：现在倾向于采用没有统一标准的排除法35-36。至少要有以下特点。头晕或头晕伴颈部疼痛。头晕或头晕发生在颈部活动后较多。部分患者颈部畸变检查阳性。颈部影像学检查异常(如颈椎半屈、锥体不稳定、椎间盘突出等)。颈部受伤的病史很多。排除了其他原因。诊断标准：诊断应符合上述特点。治疗建议：主要治

13、疗方法是纠正不良的头颈姿势、物理治疗、部分闭合37。post-traumatic vertigo(创伤后眩晕):豆腐创伤后出现的暂时自我旋转感，有时是永久性的自我不稳定感。颞骨骨折，包括内耳贯通伤：包括颞骨在内的部分刀伤、枪伤、内耳损伤，如果患者能从外伤中恢复，就会留下听力损伤和眩晕。有些患者苏醒后自己的不稳定感和听力下降，没有眩晕的发作38；以治疗大症为主，留下永久性前庭功能损伤的人，应该试用前庭康复训练。(2)失去的冲击(labyrinthine concussion):属于周围眩晕。内耳暴力或受到震动波冲击后持续几天的眩晕39-41，有时会持续几周以上，伴有听力下降和耳鸣，ENG检查有体

14、位性眼球震颤，少数患者半规管麻痹，颞骨，耳影像学检查没有异常。治疗主要是症状和休息。(ii)周围眩晕脑干神经核以下的病变大部分是由耳朵疾病引起的，除了眼球震颤有时可能伴有听力障碍外，没有相应神经系统损伤的症状和迹象。1.没有听力障碍的周边性眩晕：常见的疾病解释如下，罕见的疾病见表1。表1不伴听力障碍的其他罕见的周围性眩晕18，43特征上半规管裂缝综合征双侧前庭病家族前庭病变压性眩晕眩晕特征是由强烈的音响刺激引起的。中耳压力或颅内压力的变化可能柔道。振动幻觉，自我不稳定，经常发生在直线运动中持续几分钟。几年后出现了不稳定性和振动幻觉。伴有偏头痛。有家族历史飞行或潜水过程发生。眩晕持续几秒到几分钟

15、辅助检查恩格-MRI或CT-诊断病历和MRI兵力和ENG兵力和ENG病历治疗手术前庭康复乙酰唑胺和前庭康复没有咽鼓管或中耳异常的人不需要治疗注意：这意味着结果是阳性或诊断价值高。-意味着结果是否定的，或检查方法不具有诊断价值。良性阵发性位置性眩晕(BPPV):是椭圆形胶囊高石膜的碳酸钙粒子脱落，进入半规管引起的。异位耳石85%至90%为后半规管，5%至15%为水平半规管。临床上，大部分BPPV为“管状结石型”，(1)发作性眩晕发生在头位波动过程中。(2)Dix-Hallpike或Roll test等检查可能同时引起眩晕和眼球震颤，头位波动和眩晕发作及眼球震颤之间的520S潜伏期、诱发的眩晕和眼

16、球震颤一般持续在1min内，表现为“从药物到强-再弱”。患者坐位时经常出现“反转眼球震颤”42-43牙齿。BPPV中的一小部分BPV属于“帽结石型”，与“冠结石型”不同，在以前的Dix-Hallpike等检查中没有潜伏期，期间很长。少数会厌和古树团病变引起的所谓中枢性位置性眩晕类似于“水壶腹部耳石”证，应详细咨询病历、认真检查、必要时咨询神经影像检查43。美国耳鼻喉科外科学会诊断指南并不提倡“主观性BPPV”的诊断名称，但临床实践中有不少患者表示典型的BPPV，但Dix-Hallpike等检查不会引起头晕和眼球震颤，可能与检查时间和异位耳石的数量有关。只需排除中枢原因。诊断标准：(1)眩晕发作

17、和头位变化相关。眩晕一般在一分钟以内，没有耳蜗损伤症状。(2)没有神经系统阳性的迹象。Dix-Hallpike等检查导致眩晕和池晟眼球震颤。治疗建议：耳石手动复位治疗。vestibular vertigo(前庭神经炎):病毒感染前庭神经或前庭神经元结果，也称为vestibular neuronitis(VN)。大多数患者在生病的几天或几周内都有上呼吸道感染或腹泻的历史。激烈的外周旋转感往往持续24小时以上，有时还会伴随几天。伴随着激烈的呕吐、心悸、汗水等自主神经反应。ENG检查表明，耳前庭功能低。大部分在几周内自行愈合和复发的情况很少，一半以上的患者在病后一年内会有瞬间的不稳定感，部分患者以后会显示BPPV，冷热实验异常可能会持续更久43，48。诊断标准：(1)眩晕发作持续24小时以上，有些患者在得病前有病毒感染史。(2)没有耳蜗症状。除了中风和脑外伤。(3)ENG检查显示一方前庭功能下降。治疗建议：应用糖皮质激素；停止呕吐后，禁用前庭抑制剂，尽快进行前庭康复训练49-51。周围眩晕合并听力障碍：常见疾病包括：梅尼埃病：病因不完全清楚，病理机制大部分与内部淋巴积水有关。没有性别差异，第一次发病在20岁以下或70岁以上的人