糖尿病(肾病)PBL案例及参考答案

1、要求：对同学应用所学的知识，详细分析病例，回答老师问题，提出自己的怀疑和新的问题(每个同学要问三个茄子问题)。案例1牙齿老师今年64岁，退休的干部。2006年十一月明显的诱尿量不多，每天口渴约3500毫升，饮用水增加，到当地医院就诊，门诊空腹血糖为8.5毫升，身高1.70米，体重80公斤。门诊诊断为“2型糖尿病”，嘱咐患者饮食曹征、适量运动、提供口服降糖药物、监测血糖变化、定期复诊。问题1:根据患者的病情，指导患者制定饮食、运动计划，你认为应该注射什么降糖药物？需要胰岛素治疗吗？3个月后，牙齿老师来复诊，空腹血糖为3.5mmol/L，饭后2h血糖为12.5mmol/L，体重为70公斤。医生问患

2、者3个月的血糖变化情况，患者未定时监测血糖，医生老师问平时心慌，是否出冷汗。病人记得饭前出现过几次饥饿、心悸、流冷汗症状，所以他总是多吃早餐，以免在中餐前产生饥饿。问题2:根据案例，你认为患者发生了什么情况？如何指导患者预防和治疗？两年后(2008年)，患者在“感冒”后，咳嗽、痰、无力、恶心、呕吐一日，患者精神疲劳、呼吸急促，并伴有腐烂的苹果味，到海医院副院就诊。入院后调查对象：体温：38.2，脉搏：130次/分钟，呼吸：28次/分钟，血压：118/78mmHg，患者精神冷漠，反应迟钝，正确答案。患者四肢末端皮肤触觉正常。10g尼龙实验女装法是取特殊的10克尼龙线。一个接触患者的脚趾，脚跟，前

3、脚外部。用手按压尼龙丝绸的另一端，轻轻加压，就能弯曲尼龙丝绸。患者的脚掌此时能感觉到足底尼龙丝是正常的(声音)。否则就不正常。异常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，有周围神经疾病。随机血糖测定为30mmol/L。对血液例行程序、电解质和肾功能的紧急调查结果显示，白细胞12.6109/L、血红蛋白90g/l、血小板200109/L、中性细胞百分比86.5%、钾3.76mmol/L、钙2.04mmol/L牙齿。代谢酸中毒和呼吸机碱中毒患者的血浆碳酸氢盐过度消耗或丢失，浓度降低，患者CO2CP低于正常值。代谢碱中毒和呼吸性酸中毒患者的CO2cP与正常值(pCO2均为5.32kpa)相比平衡，测定的血浆

4、中CO2含量减去已知血浆中CO2部分。16.5mmol/L(正常23-31 mmol/L)，血清肌酐130 umol/L(正常男性：44-133umol/L女性：70-108umol/L儿童：)问题3:根据案例，你认为患者发生了什么情况？患者分析这种症状，实验室检查结果出现异常的原因吗？医生建议分析：胰岛素治疗为什么选择静脉输液？治疗过程中要注意什么？为什么要补液？如何补充？急救课程护士合作与管理方法？教师指导参考回答第一，糖尿病最常见的症状，“3比1”，即过量饮酒、多尿、多食、减肥第三，大部分是指：1、小便多得多小便过多是因为血糖升高后，超过肾糖的最大值，向尿液排出的糖增加，产生的尿液要多得

5、多。尿量大不仅意味着尿量增加，尿量也明显增加，具体来说，在24小时内可以出现20多次，尿量为3升，甚至10升以上。而且尿液中的泡沫数量多，尿渍又白又粘。多吃点2型糖尿病的首发症状中，高胰岛素血症会加快血糖利用牙齿，导致饭前出现明显的饥饿，甚至低血糖情况牙齿。糖尿病患者吃得多主要是因为血液中的糖分不能进入细胞，被细胞利用，刺激大脑的饥饿中枢，诱发多食，饭后没有饱腹感，增加了食量和次数。喝多了尿液的大量排出会减少身体水分，引起大脑对口渴中枢的兴奋，因此饮水量会自然增加。一个意思是：1、原因不明的减肥在糖尿病患者中，病情越严重，消瘦的症状就越明显。导致消瘦的原因是糖尿病患者体内葡萄糖的使用减少，脂肪

6、分解增加，蛋白质合成不足，但分解快，体重减轻。二、糖尿病诊断规范世界卫生组织1999年制定的糖尿病诊断规范如果满足以下条件之一，则可以诊断糖尿病：1997年美国糖尿病协会提出的糖尿病诊断规范1、有糖尿病症状和随机血糖11.1 mmol/L牙齿。2，空腹血糖7.0 mmol/L3、糖耐量实验2小时血糖11.1 mmol/l . OGTT仍按照世界卫生组织要求进行。符合上述规范之一的患者在另一天重复上述检查，如果仍然符合三种茄子规范之一，将被诊断为糖尿病。二、糖尿病治疗糖尿病治疗可以概括为节食治疗、运动疗法、药物治疗、血糖监测、健康教育、心理治疗等“马车”。其中食疗是最基本的治疗方法。1.饮食疗法

7、(1)饮食治疗：要以总热量控制为原则，进行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当的蛋白质、高纤维素、高维生素食物。饮食要特别强调定时，定量。(2)食物营养成分分布：糖类总热量的55-60%，以股票为主，脂肪30%，蛋白质15%(平均1g/kg理想体重)；(3)三餐热量分配：根据饮食习惯，可以选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等。(4)为患者制定节食计划：步骤1:计算标准体重：标准体重(千克)=实际高度(厘米)-105=170-105=65公斤第二阶段：评估当前体重状况目前体重状况(%)=实际体重-标准体重/标准体重X 100%判断：体重状态40%20%10%-10%-20%定义

8、肥胖肥胖超重苗条雅威达第三阶段：确定体力劳动类型体力劳动类型举个例子躺在床上休息轻体力劳动办公室职员，教师中等体力劳动学生、外科医生、体育活动、司机中等体力劳动农民，建筑工人步骤4:确定每天所需的总列总热量=理想体重(千克)每天千克所需的热量每个人每天每公斤体重所需的热量数(千卡/公斤)体形躺在床上轻盈的体力体力体力沉重肥胖/超重1520-253035正常15-2025-303540雅威达20-25354045-50步骤5:将热量转化为三大营养素的量食品营养成分分布：糖类总热量的55-60%，糖提供每千克4kcal的能量，以主食为食。脂肪低于30%，每千克提供9kcal的能量。提供15%蛋白质

9、，每千克4kcal的能量。计算出患者每天需要摄入多少糖类、脂肪和蛋白质。步骤6:分配三餐：根据饮食习惯，可以选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等。计算一下每顿饭需要摄入多少糖类、脂肪和蛋白质。步骤7:开发食谱：特定食品重量。每餐都要把糖类，脂肪，蛋白质转换成具体的食物。注意食物多样化。2.运动治疗原则因人而异，强调循序渐进，相对定时，定量，适度。动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。3.药物治疗(1)磺胺类药物：胰岛细胞直接刺激胰岛素释放，适用于轻量型、中等型2型糖尿病，特别是胰岛素水平低或分泌延迟的人。代表性的药物有亚摩利(格列美芬)、乳糖(格列本森脲)、梅菲达(格列菲津)

10、、达梅康(格列吉特)。(2)双胍：主要作用包括缓解胰岛素抵抗、改善肝肌肉脂肪等身体组织对胰岛素的利用、减少消化道对膳食的吸收、抑制胰岛素分泌刺激等。最适合超重的2型糖尿病。代表性的药物是低血糖症(苯乙胺双胍)。梅迪康(二甲双胍)；(3)葡萄糖酶抑制剂：抑制小肠alpha葡萄糖酶活性，减缓葡萄糖吸收，降低餐后血糖。代表性的药物是阿卡波糖。口服降糖药管理(1)磺脲类药物；剂量太大，食物不对，使用强力的长效剂会引起低血糖反应。饭前30分钟前应该服用，主要不良反应是胃肠反应，肝脏损伤。(2)双胍药物在吃饭或饭后服用时，苯乙胺双胍胃肠反应大，会引起酮尿、高尿酸血症，因此禁止肝肾功能不良、心脏、肺功能不全

11、、低氧血症等。(3)阿卡波糖在第一顿饭的同时需要咀嚼，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻、便秘等。溃疡病，胃肠炎奇用。(4)胰岛素1)适应证：1型糖尿病；2型糖尿病急性并发症：酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒；口服降糖药无效2型糖尿病；糖尿病合并应激等情况：手术、怀孕、分娩、严重感染、心脑血管剧增、肝肾疾病、功能不全等。第三，低血糖反应：低血糖反应大部分是注射后效果最强的时间，或注射后没有按时吃饭引起的。(威廉莎士比亚，低血糖，低血糖，低血糖，低血糖，低血糖，低血糖)会导致疲倦，强烈的饥饿，流冷汗，脉搏，恶心，呕吐，重伤者昏迷，甚至死亡。量化指标是血糖为2。虽然低于8 mmol/L，但部分糖

12、尿病患者血糖长期处于高水平，血糖降到正常水平(3.66.1mmol/L)后，会出现低血糖症状。1、低血糖的常见原因：胰岛素的使用不当；口服降糖药物不当；不当的饮食强烈的运动2、低血糖紧急护理措施吃含糖分的食物：大部分低血糖患者在吃含糖分的食物后15分钟内迅速缓解。含有糖分的食物可以是2-4颗糖果，5-6颗糕点，一杯蜂蜜汤匙，半杯果汁，含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉注射50%葡萄糖40 60ML是紧急处理低血糖的最常见、最有效的方法。3、低血糖的预防措施正确的药老年人的血糖不能过度控制。胰岛素注射后按时进食；草药要从少量开始。强化治疗时的注意事项日常地图第四，糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病中最

13、常见、最严重的急性并发症。1.原因：糖尿病代谢动乱加剧，糖供应不能有效利用，地方动员和分解加快，大量乙炔乙酸、-海德丁酸、丙酮增加。导致高血糖、高血酮、酮尿脱水、电解质紊乱、代谢酸中毒等综合症。2、载人1型糖尿病患者有自发性酮症倾向。2型糖尿病也可能因某些诱因发生DKA。一般激励措施包括：1)感染：一半以上呼吸消化泌尿系统皮肤感染较多。2)胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。3)应激：大手术、创伤、分娩、严重精神刺激等3、临床表现v早期：糖尿病酗酒、多尿症状加重。疲劳和乏力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有严重的腹痛，类似急腹症。v中期：代谢障碍更严重，可能发生中度脱水综合症，消化道症状更严重，

14、呼气时有腐烂的苹果味。血糖最高为30mmmol/L以上，尿酮为强阳性。v末期：病情进一步恶化，严重脱水，休克；血元素氮和肌酐升高；昏迷；心律失常呼吸深沉的代谢酸中毒(PH7.1)v此外，感染引起或伴有伴者的患者是否临床表现取决于感染部位或伴有症。(大卫亚设，美国电视电视剧)4、酮症酸中毒的治疗1、(1)胰岛素治疗：少量持续静脉注射速效胰岛素，DKA发生的主要因素是胰岛素不足，因此治疗的关键是迅速补充胰岛素。目的纠正牙齿时急性代谢障碍引起的高酮血症和酸中毒。目的：目的：不出现低血糖，血糖快速稳定下降。密切监视血糖。小剂量胰岛素治疗：在液体中加入胰岛素，根据0.1U/Kg.h小剂量，加入继续静脉点

15、滴或静脉泵。酮体消失前胰岛素使用量为4 6U/H，将血糖降低到每小时3.9 5.6 MMOL/L。酮体消失后胰岛素使用量为2 3U/H，维持血糖为13.9mmol/L，避免低血糖和脑水肿。可以快速稳定地降低血糖，抑制脂肪分解和酮体生成(2)补充液：本病总是需要更严重的脱水，大量补充。补液是治疗的关键。同时，大量的补液有利于酮体的排出。如果患者不经意间功能衰竭，应尽快补充，2小时内输入1000-2000毫升，2-6小时内输入约1000-2000毫升，第一次24小时输液量约为4000-6000毫升，严重脱水者可达到6000-8000毫升(3)纠正电解质紊乱：酮症酸中毒患者容易发生低钾、低钠。钾流失

16、的原因包括：(1)酸中毒时机体组织分解代谢亢进，大量钾离子从细胞中释放。(2)渗透性利尿排出大量钾离子。(3)食欲不振，呕吐钾流失。(4)酸中毒时，肾小管细胞排出氢离子、制造氨的功能受损，肾小管内钾钠交换增加，失去了更多钾。钠流失的原因包括：糖尿病酮症酸中毒时钠也可能大量丢失，尿液中钠的损失可能比相对无糖多，胰岛素治疗后能迅速恢复。(威廉莎士比亚、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素、胰岛素)(1)渗透性利尿抑制钠的再吸收。(2)排出酮体时，携带大量钠离子。(3)一些鳍离子进入细胞内，补充失去的钾离子。(4)厌食、呕吐、恶心和缺乏摄取补充钾。根据治疗前血钾水平和尿量补充钾。有关具体方法，请参阅教材。(4)纠正酸中毒：轻重登山中毒一般不积极补充碱。PH7.0，二氧化碳结合力8.984mmol/L牙齿存在时，只能补充碱，5%碳酸氢钠，0.5ml/Kg。(5)并发症治疗：积极抵抗感染，纠正脱水、休克、心力衰竭等。酮症酸中毒的护理(1)观察病情：生命体征及精神变化监测，特别注意血压、体温、呼吸的形式和气味。尿量变化，出入量记录。监测血液、尿糖、血、尿酮体、电解质、肾功能及血气分析。(2)根据医生的建议，给胰岛素，纠正水、电解质及酸碱平衡障碍。(3)昏迷管理：对昏迷患者要加强口腔、皮肤管理，保持