0概论.李1.ppt

1、临 床 药 学(概论),李焕德 中南大学药学院临床药学教研室 (供2004级药学专业用新版教材),2020/8/8,2,临 床 药 学,内容提要: 一.概述 临床药学的定义,概念及发展 历史 二.临床药学的主要工作任务与内容 三.临床药学的现状与进展 四.临床药学学科的最新研究进展 五.总结,2020/8/8,3,临 床 药 学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史 * 临床药学(clinical pharmaceutical)定义 - 医学科学的分支 - 药学科学的范畴 - 涉及医学.药学多个领域 - 实用性很强的学科 - 以病人为对象,研究合理,有效与安全用药 的科学,2020/8/8

2、,4,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史,临床药理学,药物化学,药剂学,药物治疗学,2020/8/8,5,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史 2002年卫生部与中医药管理局“医院药事管理暂行办法”提出开展临床药学的具体要求,药师从面向药品转向以病人为中心的安全,有效,合理用药方向,北京等地区启动了临床药师考试式点,从制度上肯定了临床药学的地位,2020/8/8,6,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史 * 临床药学发展回顾,2020/8/8,7,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展 历史 -50年代酝酿阶段 -60年代中期形成临床药学教育

3、模式基本框 架生物医学模式 -1960年USA加州大学药学院创立临床药学专业 -USA通过药学教育改革培养了大量临床药师 -1990年提出药学监护(pc)理念,标志临床药 发展的新阶段,2020/8/8,8,临床药学,一.概述:临床药学的定义,概念及发展历史 - 我国起步于60年代,因文革而中止 - 70年代末再度兴起,30年来基本有以下三 个阶段: * 以药代为中心的实验室研究的初始阶段 * 以药学情报为中心,以病历与处方用药 分析为中心的供给阶段 * 以药物治疗为中心的临床药学实践阶段,2020/8/8,9,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1. 临床药学兴起的原因,2020/8

4、/8,10,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1. 临床药学兴起的原因 * 医药科学快速发展的结果 - 1951-1996上市的原料药为3500多种 - 抗微生物药512种 - 心血管药430种 - 神经糸统药532种 - 消化糸统337种 - 抗肿瘤药90多种 我国使用的药物制剂约20000种,仍何医师都只能了 解本科的药物,2020/8/8,11,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1. 临床药学兴起的原因 * ADR与药源性疾病频繁发生 20初至60年代末世界范围内发生了多起令人触目惊心的”药源性灾难: - 1920年醋酸铊治疗儿童头癣所至中毒 - 1922年氨基比林所

5、至粒细胞缺乏症 - 1935年二硝基酚引起的白内障100万人受害 - 1938年二甘醇作磺胺药溶媒107人死亡,药师自杀 - 1961年反应停事件,2020/8/8,12,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1. 临床药学兴起的原因 * 药物不良反应的危害 案例:因注射苯甲醇(Benzyl alcohol)成蛙腳 症狀主因是臀部多次注射引起,過量苯甲醇是罪魁禍首,2020/8/8,13,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1. 临床药学兴起的原因 * 临床不合理用药问题日益增多 - 对药物知识不了解 - 用药跟着广告走 - 注重治疗作用勿视不良反应 - 不正当的促销手段,202

6、0/8/8,14,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因 * 联合用药增多 由于联合用药而导致的相互 作用出现的ADR越耒越严重,2020/8/8,15,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因 * 危及生命的药物相互作用,卡马西平 + 地尔硫卓 克拉霉素 + 麦角胺 环磷酰胺 + 吲哚美辛 依那普利 + 别嘌呤醇 伊曲康唑 + 特非那定 洛伐他丁 + 吉非贝齐 氨甲喋呤 + 萘普生 对乙酰胺基酚 + 华法林 胺碘酮 + 地高辛 卡马西平 + 红霉素,2020/8/8,16,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因

7、,特非拉丁的经验 阻断心肌慢钾离子通道 抗H1受体 Torsadesdepointes 效应 不良反应的发生条件： 1.超过推荐剂量60mg Bid 2.明显的肝脏损害者 3.伍用P450酶抑制剂,康唑类 大环内酯类,肝脏P450同工酶 3A4,特非拉丁,羟化特非 那丁,2020/8/8,17,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因 * 医药科学发展的需要 药物的疗效不仅与药物成分,结构 密切相关也与配方和剂型相关 药品不仅要质量优良,必须合理应用 临床医学与药学科学的发展,要求药师必须 改变以药为对象,转向以病人和医护人员为 对象的工作模式,2020/8/8,18

8、,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因 * 以病人为中心,走出药房,开展药学服务 (Pharmaceutical Care),2020/8/8,19,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 1.临床药学兴起的原因 * 医疗保险制度的改革,自我药疗的增多, 但人们的文化素质落后,药疗事故在增多,2020/8/8,20,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 临床药学的核心内容为”以病人为中心” * 则重于研究药物和人的关糸,2020/8/8,21,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务,药物

9、本身,用药对象,2020/8/8,22,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 临床药效学:(clinicalpharmacodynamics) 目的研究药物对机体的作用,2020/8/8,23,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 临床药物动力学(clinicalpharmacokinemitics) 目的研究机体对药物的作用,利用临床药动 学参数指导用药及新药的剂型研究,2020/8/8,24,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 生物药剂学研究 (biopharmacy

10、; biopharmaceutics) 目的研究药物体内过程,阐明剂型因素,生物 因素与药效之间的关糸,正确评价药剂质量,设计合理的剂型及制剂工艺为合理用药提供根 据,保证用药的有效性与安全性,2020/8/8,25,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务,安浮特克,双层环形 复合结构,肝 脏,释放,两性霉素B,血 液,其他器官,普通两性霉素B,肾脏,2020/8/8,26,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 药物相互作用研究(drug interaction) - 理化方面的配伍 - 药动学方面 ADME - 药效学

11、相互作用,2020/8/8,27,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 药效学相互作用 - 临床治疗剂量下的药动学 - 临床治疗中药物相互作用 - 药物与食物的相互作用 - 西药与中成药的相互作用 - 特殊人群的应用,2020/8/8,28,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 药物与食物,环境及其他化学品的相 互影响,2020/8/8,29,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 药物不良反应与药源性疾病研究 ( adverse drug reactions) ( drugi

12、nduced diseases) 后者是ADR在一定条件下所产生的后果,2020/8/8,30,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 临床药物信息学 - 建立临床药物信息库 - 临床药物信息咨询,2020/8/8,31,临床药学,二.临床药学的主要工作任务与内容 2.临床药学的主要内容与任务 * 临药物评价 对新药进行安全有效性评价,特别是进口新药在中国人的药动学及代谢差异评价越来越重要,临床药师熟悉药物成分和特性,了解药物动力学性质,能获得病人疗效和不良反应,因此对新药的评价应作为重要工作内容,2020/8/8,32,临床药学,二.临床药学的主要工作任

13、务与内容 3.主要与任务 - 建立病人药历 - 参与临床用药实践 - 进行TDM - 收集新药资料信息 - 汇总ADR资料并分析上报 - 开展TPN及注射剂的集中配制 - 用药咨询 - 循证药学研究 - 药物经济学评价,2020/8/8,33,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 - 各医学院教学医院与省.市级医院普遍建 立了 临床药学机构或配备了专人,有计划开展 临床药学工作,药师参与临药学培训 - 临床药学巳成为药学教育的重要内容与专业 - 中国医院药学专业委员会开展了大量学术 活动,2020/8/8,34,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状

14、- 2002年卫生部文件”医院药事管理条例中巳明 确提出,医院药学要向临床转移,开展以合理 用为核心的临床药学工作 -卫生部在职称考试中巳设立临药师岗位 考试项目,标志着我国临床药师制度基本形成,2020/8/8,35,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 - 在许多有教学任务的大型医院建立了 临床药学硕士与博士点,2020/8/8,36,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 我们的差距 - 基础理论薄弱 - 队伍建设不足 - 科研经费短缺 - 装备太差,总体水平不够平衡与先进 国家比距离较大,2020/8/8,37,临床药学,四.临床药学的现状

15、与进展 USA临床临床药学及PC的基本模式,医师会诊要求,CPS,分散体系 临床药师.住院药师.实习药师 为各专科定点解决药学服务,中心服务部 药动学专家.住院药师 实习药师.解决难点,2020/8/8,38,临床药学,四.临床药学的现状与进展 USA临床临床药师在医院的地位与作用 -沟通医药的桥梁 * 改变重医轻药局面 * 医师集中精力做好诊断与治疗 * 药师当好用药参谋 -改变以往医师凭经验选药.用药的方法 * 药师根据病人情况预估参数和初始剂量 * 根据血药浓度计算病人的动力学参数 * 制订个体化给药方案,2020/8/8,39,临床药学,USA临床临床药学多专业协作模式,药物治疗决策,

16、选择初始剂量,准备.调剂药物,按时静脉取血,给药,血浓度测定,药动参数计算资询,剂量修正,临床医师,临床药师/医师,药剂师,护士,临床药师/护士,技师/化学师,药师/药动专家,临床医师,四.临床药学的现状与进展,2020/8/8,40,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 展望 - 临床药师培训和教育制度是目前我国临床药学水平 与国外相差较大的根本原因,故发展临床药学专业在 药学院校己成为重要内容,2020/8/8,41,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 展望 * 临床药师专业化 在不同专科和领域配备专业临床药师, 使其成 为该领域内药物

17、治疗学专家,2020/8/8,42,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 展望 TDM的研究应围绕实现个体化给药方案, 提高药物治疗的有效性和安全性,不能 只停留在方法学研究上,2020/8/8,43,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 展望 * 临床药代动力学研究应针对临床各种病理条件下的药 动学 * 心,肝,肾功能障碍时的药动学改变,遗传因素对药动 学的影响 * 肿瘤化疗及介入条件下的药物动力学 * 中国人的群体药物动力学,2020/8/8,44,临床药学,四.临床药学的现状与进展 1.我国临床药学的现状 * 展望 * 加强药学服务(p

18、harmaceutical care) 参与病人药物治疗的全过程服务,回答病人 用药过程中出现的各种问题,2020/8/8,45,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 药动药效学结合模型（PK/PD）研究 * 生物药物与基因药物体内分析方法与药物 动力学研究 * 药物相互作用机理的研究 * 手性药物体内分析与药物动力学研究 * 利用药物基因组学研究个体化给药方案 * 上市药物的评价,2020/8/8,46,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 个体化药物治疗的概念 根据每个病人的生理,病理,药动 学,遗传及当时 的体质状况制定治疗

19、方案,确定剂量,给药途经 和间隔从而达到疗效最佳,副反应最小的目的,2020/8/8,47,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 个体化药物治疗的概念,未来,现在,过去,2020/8/8,48,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 个体化药物治疗的概念,* 过去 几千年前中医的诊断治疗过程贯穿着个体化治疗的体糸,2020/8/8,49,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 个体化药物 治疗的概念,诊断,选定药物,根据临床及文献资料 选定初步药动学模型及给药方案,给药,临床反应观察,药物浓度监测,个体

20、药动学模型及参数计算 校正后的个体化给药方案,2020/8/8,50,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 * 个体化药物治疗的概念 目前认为病人个体间对药物反应的差异主要有四方面: 受体部位浓度的改变 内源性受体配基浓度的差异 与基因有关 药物受体数目或功能的改变 病理状况的政变,2020/8/8,51,临床药学,Is this the future of clinical practice?,Diagnosis,2020/8/8,52,临床药学,现在,未来,诊断 治疗 监视 基因分型 选择药物和剂量,基因护照(geneti passport) 外原性物质接触 诊

21、断 预防 选择药物和剂量 监视 治疗,诊断导向治疗,基因导向预防和量体裁衣治疗,2020/8/8,53,临床药学,药物基因组学的信息能用来 干什幺? The use genetic information to improve health care,Genetic Testing,DiseaseGenetics,Side effects,efficacy,Disease risk,Disease etiology,New targets, Gene therapy,Prevention,Pharmacogenomics,Individualized drug therapy,Gene-dru

22、g effect,2020/8/8,54,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向,药物基因组学的信息能用来干什幺? Implications For Practicing Pharmacists,2020/8/8,55,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 1 in 300 will have a fatal reaction to 6-MP,2020/8/8,56,30 in 300 require a reduction in 6-MP dose,临床药学,2020/8/8,57,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内

23、容和方向 -循证医学理论的应用 评价证据的方法与手段综合所有最佳研究 的Meta分析结果,获得更全面,更近真实的结 论,2020/8/8,58,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,-20,-26,5,-31,-33,-22,-25,-35,8,-34,-42,-30,-20,-28,5,-24,-20,-9,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,WOSCOPS (N=6,595),4S (N=4,444),CARE (N=4,159),TC,LDL-C,HDL-C,1 级预防,2 级预防,3 级预防,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所

24、有原因死亡,%+,N=入选病例数 图2 他汀类药对血脂水平改变与心血管事件的关系,2020/8/8,59,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向,五种新型抗抑郁药的临床评价与选择 5种SSRIs化学结构,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,舍曲林,帕罗西汀,2020/8/8,60,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向 -循证医学理论的应用 耐受性的比较 三项重要参数 DAER：药物副作用导致治疗中断率 TDR： 治疗总中断率 PAD： 治疗中最少出现一种副作用百分率,2020/8/8,61,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,表1. SSRI

25、s耐受性比较,2020/8/8,62,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,注：T1：治疗第一个月内不良反应发生率；T2：治疗第二至六个月内不良反应发生率 T1/T2：治疗第一个月与第二至六个月内不良反应发生率之比,2020/8/8,63,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展,表3.五种药物上市头二年副作用报道的文献数,2020/8/8,64,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 -循证医学理论的应用,恶心发生的相对危险度,2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0,氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 西肽普兰 图1. 5种药物导致恶心的相对危险度比较 （用安慰剂矫正后的双盲随机实

26、验结果）,2020/8/8,65,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向,图2.四个药物导致便秘的发生率比较 （用安慰剂矫正后的双盲随机实验结果）,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,西酞普兰,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,便秘发生率（%）,2020/8/8,66,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向,图3. 5个药物导致口干的发生率比较 （用安慰剂矫正后的双盲随机实验结果）,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,8,10,12,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,发生率(%),2020/8/8,67,临床药学

27、,四.临床药学学科的最新研究进展 * 新的研究内容和方向,2020/8/8,68,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 -循证医学理论的应用,2020/8/8,69,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 -循证医学理论的应用,2020/8/8,70,临床药学,四.临床药学学科的最新研究进展 -循证医学理论的应用,图8.五个药物导致多汗的发生率比较,-4,-2,0,2,4,6,8,10,西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林,发生率（%）,2020/8/8,71,临床药学,五.总结 -我国临床药学经过近30年的发展,以面向临床, 面向病人,参与临床药物治疗为中心实现各种 药学技术服

28、务己取得共识 -加快临床药学教育改革与发展在职教育是当 务之急 -国家政策的支持,临床药师职称与地位,人员编 制 -学科建设与发展,2020/8/8,72,湘雅二医院临床药学教研室介绍,一.学科介绍 二.研究方向与内容 三.科研成果 四.工作环境与条件,2020/8/8,73,湘雅二医院临床药学教研室介绍,一.学科特点 以药剂学为中心展开的药事管和药学技术工作 以病人、临床医师、护士为服务对象 以药物供应,安全、有效、合理的药物治疗为工作目标 兼有药物临床研究与医院药学人才培养的医院药学学科,2020/8/8,74,湘雅二医院临床药学教研室介绍,二.研究方向与内容,临床药学研究室,治疗药物监测室,临床药理研究室,临床药师组,新药研究开发室,文献资料室,毒物咨询中心,2020/8/8,75,湘雅二医院临床药学教研室介绍,二.研究方向与内容 药动/药效学（PK/PD）研究 药物相互作用机理的研究 手性药物体内分析与代谢的立体选择性研究 利用药物基因组学研究个体化给药方案 代谢组学方法研究药物相互作用及不良反应机理 中药