护理不良事件知识培训

1、.,1,护理不良事件知识培训,时间- 授课人 *,.,2,护理不良事件相关培训内容,1、护理不良事件的定义及分类 2、护理不良事件的分级 3、护理不良事件的影响 4、护理不良事件发生的原因及相关因素 5、护理不良事件发生的人员特点 6、护理不良事件上报程序 7、护理不良事件的防范措施,.,3,护理不良事件的定义及分类,护理不良事件的定义 是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通畅不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。 护理不良事件的分类 包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、压疮、误吸或窒息、坠床、管路滑脱、烫伤、患者自杀及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,.,4

2、,护理不良事件的分级,0及：事件在执行前被制止； 1及：事件发生并已执行，但未造成伤害； 2及：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 3及：中度伤害，生命体征有改变，需进一步临床观察及处理； 4及：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理； 5及：永久性功能丧失； 6及：死亡。,.,5,发生护理不良事件的影响,1、增加病人的痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象,.,6,护理不良事件发生的原因,不良事件的发生主要与以下原因相关 1、评估不足 2、沟通不良 3、疾病因素 4、管理不当 5、违规操作

3、 6、培训不到位及个人能力欠缺 个人自律性差 环境 因素 操作设施欠缺 医嘱错误 其他因素,.,7,引发护理不良事件的相关因素,1、责任心不强，三查七对制度执行不到位 2、专业理论及技能水平低下 3、工作经验不足 4、护理安全意识缺乏 5、护理质量考核部严格，奖罚力度不够 6、护理人力资源配置不足，工作繁忙,.,8,不良事件发生的人员分布特点,.,9,护理不良事件上报程序,1、一般不良事件 当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害降到最低。护士长24小时内报告护理部。 2、严重不良事件 当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降到最低，必要时组织进行全院多科室的抢救，会诊

4、等工作。同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告事件不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。 3、护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写护理不良事件报告表一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。,.,10,护理不良事件的防范措施,1、加强安全教育，提高护理风险防范意识 树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。 2、提高护理人员的业务素质和技术水平 主动学习与工作有关的法律法规 严格执行护理人员职业规则制度及技术操作规程 重视继续教育培训，考核 强调新技术，新设备的操作培训，考核 定期组织理论、操作考试，以老带新 难度大，风险高的操作由资深护士完成,.,11,3、提高对高危患者的观察能力 （1）高度关注：危重、大手术、新入院、老年、小儿、心理障碍等潜在医疗纠纷的患者。 （2）重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状态、情绪、心理，对高危人群，增加巡视频率。 4、根据工作量合理调配护理人力资源 根据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的护理力 量，确保护理