恶性室性心律失常的综合防治

1、2020/8/8，1、恶性室性心律失常的综合防治，2，室性心律失常分类2006 ACC/AHA/ESC指南，根据临床表现，血流动力学稳定性，无症状轻度心悸，血流动力学不稳定，晕厥，先兆晕厥，SCD，心脏骤停，根据心电图分类，非持续性室性心动过速，多形性，持续性室性心动过速，多形性，BBRT，双向室性心动过速和TdP，3，室性心律失常分类2006 ACC/AHA/ESC指南，根据基础疾病分类，慢性冠心病、心力衰竭、先天性心脏病、神经症、非器质性心脏病、婴儿猝死综合征、心肌病DCM HCM ARVC，实用分类：良性、潜在恶性和恶性室性心律失常，4，恶性室性心律失常，恶性室性心律失常：血液动力学不稳

2、定，可在以下病例中看到：频率超过230 bpm的单形室性心动过速，心室率逐渐加速的室性心动过速，伴有血液动力学障碍的室性心动过速，伴有休克或左心衰竭的多形室性心动过速，以及发作时晕厥诱发的心室扑动或(和)心室颤动。5、恶性室性心律失常，病因：器质性心脏病、冠心病和心肌梗死非缺血性心肌病(扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病等)。)、心肌炎、心脏瓣膜病和其他非器质性心脏病LQTS、特发性短QT综合征、J波综合征、Brugada综合征、特发性室性心动过速、特发性心室扑动或(和)心室颤动等。6，对心律失常机制的新认识，7，恶性室性心律失常急诊医疗，ICD，射频等治疗，急诊医疗，ICD，射频等治疗，

3、恶性室性心律失常，9，急诊治疗，目标终止发作，在最短时间内终止恶性心律失常，防止血流动力学持续恶化，明确预防发作和纠正病因，控制诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱。合理使用抗心律失常药物，避免心律失常复发。急诊处理，程序原则：患者评价：血流动力学是否稳定，是否有严重症状和体征，及其与心律失常的关系，急性心律失常的处理程序，患者血流动力学不稳定：立即准备电迁移。如果病人情况稳定，应根据室性心动过速进行治疗。当不能根据室上性心动过速确诊时，可以考虑室上性心动过速的综合征传播，或者可以根据经验使用利多卡因和胺碘酮。注意：心脏功能受损时，除电转运外，只能使用胺碘酮，不应使用索他洛尔、普罗帕酮和氟卡胺。心室

4、颤动/无脉室性心动过速治疗程序，摘自2000年国际心肺复苏指南。急救医疗、ICD治疗、射频治疗和其他治疗。恶性室性心律失常的治疗。14、药物治疗、抗心律失常药物治疗、非抗心律失常药物治疗、15、药物治疗控制与预防、抗心律失常药物治疗类抗心律失常药物：现状有所下降。甲类：利多卡因和普鲁卡因胺可用于急性治疗。利多卡因可用于心肌梗死患者。乙类：美西律可用于胺碘酮无效的患者。丙类：普罗帕酮可用于心功能不全的患者。抗心律失常药物：治疗室性心律失常的“基石”。ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南在2006年强调，除受体阻滞剂外，其他AAD药物不应用作一线治疗药物，包括胺碘酮和索他洛尔

5、。16，药物治疗控制和预防，抗心律失常药物：口服胺碘酮对无ICD症状的患者有效，而索他洛尔：是疗效不确定的抗心律失常药物：不适用于恶性室性心律失常。17、药物治疗控制与预防。2006年，治疗ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心源性猝死的指南建议，受体阻滞剂是唯一没有ICD指征的室性心动过速患者的一线药物，胺碘酮或索他洛尔只有在药物剂量已降低时才能考虑对于已被安置在ICD但室性心动过速频繁发生并导致ICD频繁出院的患者，有两种选择，一种是索他洛尔，另一种是胺碘酮或阻滞剂；后者尤其适用于左心室功能严重障碍的患者。植入ICD的患者经常发生心房颤动并伴有快速心室反应，这导致对ICD的不正确识别和

6、出院。优选的AAD是阻断剂和/或钙通道阻断剂。如果这两种药物无效、不能耐受或禁用，可考虑使用胺碘酮。药物治疗：重复使用同一种药物，血流动力学稳定的患者可考虑先使用药物。文献报道的各种药物终止室性心动过速的疗效不同，这与不同的观察对象、用药方法和剂量密切相关。我们不能寄希望于阻止毒品的出现。你可以试试药物。如果不起作用，尽快使用电休克疗法。药物治疗：重复使用多种药物和重复试验多种药物有以下缺点：药物的治疗效果不一定是协同的，特别是对心脏功能和传导系统的抑制，室性心动过速持续时间的延长会导致血流动力学的恶化。20.药物治疗：联合用药，没有固定的规则来定义如何一起使用药物，这基本上是经验性治疗。人们

7、普遍认为类似的药物不应该混合使用。如果利多卡因和美西律有协同的副作用，不要联合使用。如果奎尼丁和胺碘酮一起使用，不要抑制心脏功能。21。药物治疗方面，非抗心律失常药物具有逆转左室重构的作用：(ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂)适用于心力衰竭患者，并通过逆转左室重构减少SCD的发生。抗血栓/抗血小板药物：可降低左心室功能障碍患者的SCD发生率。22，我们团队所做的工作，在4分钟危险的心脏骤停的纤维化癌症模型中，最初的去纤维化与最初的胸部压迫。2009年重症医学；37 (7) :2250-52。IF : 6.594，带社论。利多卡因对长期心室纤维性颤动模型复苏的影响，胺碘酮和伊布利特在长期心室纤维性

8、颤动犬模型中的作用，罗肽重塑猪长期心室纤维性颤动中连接蛋白43的表达，缝隙连接“开放剂”对长期心室纤维性颤动的影响：心电图心室纤维性颤动的分析，关系波心肺脑复苏的新进展，人民卫生出版社，2009，缝隙连接蛋白和金属蛋白酶在心律失常中的作用，汇编，急救，药物治疗，ICD治疗，射频治疗与抗心律失常药物相比，患者死亡率可降低23.55%。ICD治疗，类别适应症：血流动力学不稳定的心室纤维性颤动或持续性室性心动过速，除了因其他可逆原因导致心脏骤停的幸存者，必须植入ICD的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定，均有自发性持续性室性心动过速，有晕厥史，电生理检查明确诱发心肌梗死后血流动力学不稳定或心室

9、纤维性颤动的持续性室性心动过速。2008 ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，26，ICD治疗，类适应症：患有非缺血性扩张型心肌病，伴有明显左心室功能障碍和不明原因晕厥的患者，患有持续性室性心律失常性右心室发育不良/心肌病(ARVD /C)的患者，具有主要的SCD危险因素(包括由电生理检查诱发的室性心动过速，在心电图监测下患有非持续性室性心动过速的LQTS患者，男性，严重右心室增大，广泛右心室受累，左心室受累，心脏骤停史，不明原因晕厥)，在使用-受体阻滞剂时晕厥和/或伴有室性心动过速Brugada综合征的晕厥，或有室性心动过速记录而无心脏骤停；使用受体阻滞剂后，儿茶酚胺敏感性室性心动过速患者

10、仍有晕厥和/或室性心动过速结节病、巨细胞心肌炎和南美锥虫病。，2008 ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，27岁，ICD治疗，禁忌症：ICD应植入但预期寿命不到1年；持续性室性心动过速或心室颤动不适合ICD治疗；不明原因晕厥患者既没有诱发室性心动过速，也没有器质性心脏病；无器质性心脏病的预激综合征、右心室或左心室流出道室性心动过速、特发性室性心动过速、束支折返性室性心动过速、心室颤动或导管消融或手术诱发的室性心动过速；无器质性心脏病患者，完全可逆病因引起的室性心动过速，ACC_AHA_HRS起搏器植入指南，2008年。急救医疗，ICD治疗，射频治疗，其他治疗，恶性室性心律失常治疗，29，射

11、频治疗，适应症：SCD风险不高，耐药性或不愿长期服药，持续性单形性室性心动过速患者(类)束支折返性室性心动过速ICD患者(类)频发放电患者(类)显性预激伴心房颤动室性心动过速患者(类)SCD风险低，耐药性或不愿长期服药，症状性室性心动过速或室性早搏患者(类)，ACC/AHA/ESC室性心律失常管理和猝死预防指南2006，30，2006进展：器质性心脏病心室颤动的射频消融。31，射频消融，器质性心脏病中的点消融：消融触发病灶的传统激发标测或寻找折返环的出口；消融激发的起始点；终点：不能诱发室性心动过速；成功率：67%线性消融：消融矩阵三维标测消融线连接峡部矩阵标测瘢痕组织寻找低电压区，32、射频

12、消融，在通过牵引技术确定再入通道后，确定室性心动过速原点，并执行点消融。33岁。射频消融，线性消融：电压标测用于确定疤痕组织。34岁。射频消融，线性消融：35岁。射频消融，室颤的射频消融：可行的心肌梗死后LQT和Brugada合成36，射频消融，心肌梗死后室颤的射频消融Marrouche等人使用CARTO电压标测来消融最早的兴奋点，对受体阻滞剂和/或胺碘酮控制心肌梗死后室颤的效果不满意的患者被消融。经过106个月的随访，心室颤动风暴明显减少，无患者死于心力衰竭和心律失常，且有过早搏动或可诱发过早搏动。CARTO同步电压标测用于确定梗塞标志和梗塞边缘区的位置。以梗死边缘区早搏最早激活部位为消融靶

13、点，通过早搏前的高频低幅P电位证实。对于未诱发过早搏动的患者，在窦性心律下，用CARTO沿梗死边缘区仔细绘制P电位图，并将最早的部位作为消融靶点。37，射频消融术，射频消融术治疗室颤LQT和布鲁加达综合征患者研究小组选择了4例LQT和布鲁加达综合征患者进行消融术。LQT综合征和布鲁加达综合征患者分别随访24个月、9个月和8个月。所有患者均无心室颤动复发。所有晕厥和猝死患者在心律失常风暴发生后2周内均有频繁的早搏记录。心电图监测或ICD记录表明，早搏引发了心室颤动。1例LQT患者出现单形右心室流出道早搏，2例出现多形性早搏，起源于左心室浦肯野纤维的左前或左后分支或它们之间的区域，1例早搏起源于左心室后分支的远端浦肯野纤维。Brugada综合征中，3例为右心室流出道早搏，1例起源于右心室浦肯野纤维。本文报告了32例特发性心室颤动的射频消融、特发性心室颤动的治疗和海萨盖尔等人的研究。结果：术后仅1例复发心室颤动，88例(28例)未复发标测和消融应