特发性肺纤维化IPF课件

1、2020/8/8,.,1,弥漫性实质性肺疾病,西京医院呼吸科 李志奎,2020/8/8,.,2,肺实质是指各级支气管及肺泡结构 肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞。,肺间质是指肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙 其中充填着弹力纤维、胶原纤维、网状纤维、无定形细胞外基质及少量细胞, 是肺的重要支撑组织。,2020/8/8,.,3,特发性间质性肺炎,原因不明异质性弥漫性间质性肺病 病变不仅侵犯肺间质, 肺实质也明显受累, 故美国胸科协会(ATS)/欧洲呼吸协会(ERS)于02年颁布的国际多学科共识将其称为弥漫性实质性肺疾病 累及肺泡腔、肺泡上皮、外周气道、小血管及其内皮细胞。,2020/

2、8/8,.,4,弥漫性实质性肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF） a. 概述及病因 b.发病机制 c.病理； d.诊断; e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述,2020/8/8,.,5,一组主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近的小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病两肺野或大部分肺野满布大小不等的结节状、小片状、线条或网格状、蜂窝状阴影主要为间质性肺疾病,弥漫性间质性肺疾病(interstitial lung disease，ILD)概 念,2020/8/8,.,

3、6,1 临床：活动后呼吸困难2 X线：双肺弥漫性阴影3 肺功能:限制性通气功能障碍、弥散功能降低、肺泡-动脉血氧分压差增大4 组织学：显示不同程度的纤维化和炎性变伴或不伴有肺实质肉芽肿或继发性血管病变,本组疾病有以下特点:,2020/8/8,.,7,(1)原因确定的DPLD: 药物或与某种病变相关,如结缔组织病(2)特发性间质性肺炎(IIP)(3)肉芽肿性DPLD: 如结节病(4)其他类型的DPLD: 如肺淋巴管肌瘤病组织细胞增生症X (ATS)美国胸科协会 (ERS)欧洲呼吸协会,2002年ATS/ERS分类将弥漫性肺实质病变(DPLP)的分下列四类:,2020/8/8,.,8,DPLD-C

4、lassification,2020/8/8,.,9,原因确定的DPLD: 已明确的病因,1.放射性肺炎: 2.无机粉尘:矽肺 3.有机粉尘:过敏性肺炎 4.药物:博莱霉素,2020/8/8,.,10,肉芽肿性DPLD : 病因未明，病理特殊,1.感染性及异物性肉芽肿：如结核性、霉菌性肉芽肿，铍肺 2.肺血管炎和肉芽肿病：如支气管中心性肉芽肿病（BCG）、Wegener肉芽肿（WG）、坏死性结节病样肉芽肿（NSG）、类风湿性关节炎肺内类风湿结节。坏死性肉芽肿伴血管炎 3.不明原因的肉芽肿：如结节病。非干酪样类上皮肉芽肿。多器管受累,2020/8/8,.,11,其他类型的DPLD 病因未明,但病

5、理特殊,1.肺泡蛋白沉积症: 2.肺泡微石症: .肺出血肾炎综合症(Good-Pastare综合症) 4.淋巴管平滑肌瘤(lam) 5弥漫性肺淀粉样变性（PAM）,2020/8/8,.,12,(1)特发性肺纤维化(IPF)或隐源性纤维化肺泡炎 (2)非特异性间质性肺炎(NSIP)(3)隐源性机化性肺炎(COP)(4)急性间质性肺炎(AIP),IIP分为7个临床放射学病理学实体疾病:按发病率多少依次是,(5)呼吸性细支气管炎一间质性肺病(RB-ILD)(6)脱屑性间质性肺炎(DIP)(7)淋巴细胞间质性肺炎(LIP),2020/8/8,.,13,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述 a

6、. 概述及病因 b.发病机制 c.病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2020/8/8,.,14,较为多见临床上独特进行性呼吸困难，双肺Velcro罗音，20-50%有杵状指并肺心病时可出现右心衰竭X线：弥漫性网状斑片状或结节状影肺功能为限制性其预后与肺癌相同。,特发性肺纤维化概况(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)：,2020/8/8,.,15,50%,Years,Respiratory Function/

7、Symptoms,1,2,3,4,FVC,Traditional View of UIP/IPF Progression,Progression of IPF:Acute Exacerbation vs Slow Decline,FVC = forced vital capacity,2020/8/8,.,16,50%,Years,Respiratory Function/Symptoms,1,2,3,Acute exacerbation,Step Theory of UIP/IPF Progression,Progression of IPF:Acute Exacerbation vs Sl

8、ow Decline,FVC,0,4,2020/8/8,.,17,准确发病率和流行情况尚不清楚以前估计总发病率为3610万。近来IPF的患病率为男性20.210万，女性13.210万，每年的新发病率为男性10.710万，女性7.410万。,IPF发病情况,2020/8/8,.,18,男性多于女性中年居多，通常在4070岁。60岁以上者占23，平均年龄为66岁，患病率随年龄增加而增高儿童发病情况不清楚，即使有也属罕见,年龄和性别,2020/8/8,.,19,Epidemiology of IPF,Estimated 83,000 CurrentPatients in the United Sta

9、tes,Estimated 31,000 New Patients per Year in the United States,0,50,100,150,200,250,300,45-54,55-64,65-74,75+,Male,Female,0,20,40,60,80,100,120,45-54,55-64,65-74,75+,Male,Female,Weycker D, et al. Prevalence, Incidence, and Economic Costs of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Paper presented at: CHEST 2

10、002, November 2-7, 2002; San Diego, California.,Prevalence,Incidence,2020/8/8,.,20,年龄增加而增加日本IPF的死亡率为3.010万，其中男性为3.310万，女性为2.510万。存活期为确诊后的3.25年。IPF的中位存活时间为出现呼吸系统症状后的28.2月,病程和死亡率：,2020/8/8,.,21,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9,Cumulative Proportion Surviving,Survival Cur

11、ve for IIP Patients Grouped by Histologic Classification,P 0.0003,NSIP (n = 30),Discordant UIP (n = 28),Concordant UIP (n = 51),Flaherty KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1722-1727.,Time (years),2020/8/8,.,22,Potential Risk Factors IPF发病的危险因素,Familial (genetic) Smoking Environmental fac

12、tors (eg, occupational exposure to wood dust or metal dust) Chronic aspiration associated with gastroesophageal reflux disease (GERD) Infectious agents,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2000;161:646-664.,2020/8/8,.,23,吸烟：对照研究表明，吸烟是IPF的潜在危险因素，世界上不同的地区因吸烟者发生IPF的危险系数为1.62.9。,2020/8/

13、8,.,24,药物接触：抗抑郁药与肺纤维化发生有关某些抗肿瘤药物如博莱霉素及其衍生物培洛霉素均可引起肺纤维化。,2020/8/8,.,25,环境因素： 各种各样环境暴露与肺纤维化发生有关 暴露于金属或木质粉尘中是独立于吸烟以外致肺纤维化因素 发病危险随暴露环境中时间延长而增加,2020/8/8,.,26,感染因子：病毒作为病因尚没有明确的证据有发现EB病毒感染与IPF的发病有关EB病毒、流感病毒、巨细胞病毒(CMV)、丙型肝炎病毒在IPF患者中的感染率较高,2020/8/8,.,27,IPF的遗传因素:遗传因素可能起作用，但没确定特定基因导致了IPF(第14对染色体上的特异基因可能是高危因素)

14、家族性IPF病例是遗传因素起作用的最有力证据。,2020/8/8,.,28,家族性IPF是指在一个生物学家系(父母、孩子、同胞)中至少有两个具有IPF临床特征且经组织学证实的IPF患者 Marshall等报道了英国25个家族性IPF，包括63例患者，为IPF的基因易感性提供了特别的证据,2020/8/8,.,29,家族性IPF可能是一常染色体起主导作用男性和女性受同样的影响研究者报道，IPF与第14条染色体上1-抗胰蛋白酶抑制物基因的等位基因有关,2020/8/8,.,30,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述 a. 概述及病因 b.发病机制 c.病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非

15、IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2020/8/8,.,31,发病机制,发病过程三个环节： 1.肺泡的免疫和炎症反应: 病因激活AM释放多种因子，如PMN趋化因子、间质细胞生长因子、毒性氧化物等 2.肺实质损伤 肺泡上皮细胞损伤、基底膜损伤 3.受损肺泡修复和纤维化 损伤的同时,复杂的修复和纤维化过程也在进行,2020/8/8,.,32,至今尚不清楚 传统认为肺受伤后导致炎症细胞集聚并释放各种细胞因子,引起成纤维细胞增生、肺实质重塑和纤维化 但在动物实验引起肺纤维化的过程中并

16、无炎症细胞出现,且抑制炎症的药治疗IPF无效,因此认为IPF初始不是由炎症细胞引起,炎症细胞的出现是继发的,IPF发病机制,2020/8/8,.,33,近年研究发现不明病因损伤肺泡上皮后,可能产生致纤维化细胞因子(如转化生长因子1肿瘤坏死因子IL-1胰岛素样生长因子-1和成纤维细胞因子),促进纤维细胞增生,并移植到肺的各处分化,分化的成纤维细胞是形成慢性肺纤维化的关键,2020/8/8,.,34,Injury,Epithelial cells,Slide courtesy of Paul Noble, MD,Progression of Lung Fibrosis,Capillary,2020

17、/8/8,.,35,Epithelial cells,Collagen,Myofibroblast,Cell death,Growth factors and other products of epithelial cell Injury,Slide courtesy of Paul Noble, MD,Tissue Model of Lung Fibrosis,Capillary,2020/8/8,.,36,在IPF形成的免疫机制中,发现型肺泡细胞反应明显,白介素-8(IL-8)IL-13增多,自身循环抗体如ANA抗-DNS抗-细胞角化8抗体免疫复合物水平增加,但这些异常的重要作用并不清楚

18、。从IPF的组织学表现认为炎症和免疫是致病因素,但到目前为止并无明确的病理生理过程证实这种理论。,2020/8/8,.,37,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述 a. 概述及病因 b.发病机制 c.病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2020/8/8,.,38,1935年Hamman和Rich首先报告4例严重呼吸困难、紫绀的患者，均在半年内死亡1949年发表了4例病例的肺部病理改变，并命名为急性弥漫性肺间质纤维化,IPF认识的进展

19、,2020/8/8,.,39,1975年Liebow根据病理形态学特点提出了脱屑性间质性肺炎(DIP)、普通型间质性肺炎(UIP)等的组织病理学特点将IPF分为5类：UIP、DIP、细支气管炎伴间质性肺炎闭塞性细支气管炎伴间质性肺炎(BIP)或闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、淋巴细胞样间质性肺炎(LIP)和巨细胞间质性肺炎,2020/8/8,.,40,1998年Katzenstein又提出了IPF的新分类，分为4类：UIP、DIP、急性间质性肺炎(AIP)、非特异性间质性肺炎(NSIP)此种包括经典的UIP和DIP以及既往常提及的AIP(或Hamman-Rich综合征)，增加了新近提

20、出的NSIP,2020/8/8,.,41,1)普通型间质性肺炎(UIP): 病理特征为肺叶外周片状分布的腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成以及散在的成纤维细胞灶病变不均一，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，纤维母细胞灶交互出现。病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点,上述4类间质性肺炎的病理特征：,2020/8/8,.,42,Courtesy of Kevin O. Leslie, MD.,Pathological Sections Demonstrating UIP,a. Peripheral accentuation of the disea

21、se,b. Transition into uninvolved lung,c. Low power pathology,d. High power image of fibroblastic focus,Courtesy of Kevin O. Leslie, MD.,2020/8/8,.,43,Pathology: Early UIP,ff = fibroblastic foci,Courtesy of Fernando J. Martinez, MD.,2020/8/8,.,44,2)脱屑性间质性肺炎(DIP)呼吸细支气管间质性肺病(RBILD): DIP时肺泡腔内充填的是脱落的肺泡上皮

22、细胞, 因而定名为DIP，现已证明为肺泡腔内大量巨噬细胞肺泡腔内大量巨噬细胞均匀分布，而以细支气管周围气腔更明显，故称为RBILD。,病理特征：,2020/8/8,.,45,3)急性间质性肺炎(AIP):可见肺泡上皮受损，II型上皮细胞增生，肺泡间隔水肿，肺泡腔内出血，有透明膜形成，与ARDS所见类似 4)非特异性间质性肺炎(NSIP): 肺泡壁有炎性细胞浸润，为浆细胞和淋巴细胞，也有纤维化形成。病变在细支气管周围更明显,2020/8/8,.,46,Different Patterns of Fibrosis,NSIP Fibrotic,UIP,Courtesy of Kevin O. Les

23、lie, MD.,2020/8/8,.,47,A Potential Natural History of the Pathogenesis of NSIP UIP,Beginning,NSIP,Flaherty KR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1722-1727. Slide courtesy of Robert Strieter, MD,2020/8/8,.,48,2020/8/8,.,49,最近美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对IPF的诊断等提出了崭新的国际共识,新近认识：,2020/8/8,.,50,Appro

24、ach to the Diagnosis of IPF,Clinical History Physical Laboratory PFTs,Primary care physicians,Pulmonologists,Radiologists,Pathologists,Multidimensional and multidisciplinary,Radiology Chest X-ray HRCT,Pathology Surgical lung biopsy,2020/8/8,.,51,Evolving Classification of IPF,1970s,Interstitial Lung

25、 Diseases,Sarcoidosis Hypersensitivity Pneumonitis,A heterogeneous group that included a number of diseases,2002,Asbestosis LAM etc,UIP/IPF,DIP,RB-ILD,NSIP,COP,LIP,Cellular,Fibrotic,Adapted from ATS/ERS Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:277-304.,AIP,2020/8/8,.,52,UIP是与IPF相一致的组织病

26、理类型，而DIP、呼吸性细支气管伴间质性肺病(RBILD)、NSIP、LIP、AIP和隐源性机化性肺炎(COP)为不同的疾病，并且应该从IPF中排除。,2020/8/8,.,53,病 理 组 织 学,UIP：轻重不一,新老并存! 镜下特点正常肺组织、间质炎症、纤维化和蜂窝肺交织在一起的图像 间质炎症呈斑片状分布，肺泡间隔有淋巴细胞和浆细胞浸润，伴有型上皮细胞增生。 纤维化区主要有致密的胶原和纤维母细胞灶构成 蜂窝肺是由囊性纤维气腔、衬有支气管上皮和腔内充满粘液构成,2020/8/8,.,54,Current Definition of IPF,A distinct type of chroni

27、c fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, limited to the lungs, and associated with a surgical lung biopsy showing a histologic pattern of UIP,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2002;165:277-304. ATS/ERS Consensus Statement. Am J Resp Crit Care Med. 2000;161:646-664.,20

28、20/8/8,.,55,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述 a. 概述及病因 b.发病机制 c.病理 d.诊断 e.治疗 3.其它非IPF特发性间质性肺炎 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质肺疾病,2. 特发性肺纤维化（IPF）,2020/8/8,.,56,诊断,肺组织活检可为IPF提供重要病理依据。 这是一种创伤性检查。 对老年体弱及呼吸功能差者不适合。 年龄小于50岁者，应进行外科性肺活检。 TBLB（经气管镜透壁肺活检 ）及经胸壁肺活检因组织块小, 只能用于除外其他肺疾病,2020/8/8,.,57,Video Assi

29、sted Thoracic Surgery (VATS),Chang AC, et al. Ann Thorac Surg. 2002.74;1942-1946.,Rena O, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:624-627.,VATS is the preferred procedure for obtaining a lung biopsy High diagnostic accuracy Less morbidity and mortality than open lung biopsy BAL and TBBx limited to e

30、xcluding other IPF mimickers Ideal biopsy Two or more surgical wedge biopsies with areas of normal lung Samples should measure 3*5 cm in length and 2*3 cm in depth Outpatient thoracoscopic lung biopsy can be a safe and effective procedure for patients with interstitial or focal lung disease Diagnosi

31、s obtained in 61/62 patients 72.5 % discharged home within 8 hours 22.5% discharged home within 23 hours,2020/8/8,.,58,IPF病因不明，如外科手术活检证实为UIP，并包括以下三方面可明确诊断IPF： 1)除外其他已知病因的间质性肺疾病，例如药物毒副作用、环境因素和胶原血管疾病等所致的间质性肺疾病,IPF的诊断标准,2020/8/8,.,59,2) 肺 功 能 特 点,（一）限制型通气功能障碍 VC 、TLC均明显 ，FEV1 或正常 （二）气体交换障碍 DLCO ；PaO2 ；

32、早期PaCO2 ，晚期 ； P（A-a）O2 。,2020/8/8,.,60,胸部x线片周围肺区的网状阴影主要发生在肺基底部网状阴影通常为双侧、不对称常伴有肺容积的降低,3)常规胸部x线片或胸部高分辨率CT (HRCT) 异常：,2020/8/8,.,61,Chest Radiographic Findings,Consider IPF if Reticular opacities (bases, periphery) Reduced lung volume Honeycombing,Consider alternate diagnosis if Confluent alveolar opac

33、ities Pleural disease Significant lymphadenopathy,A normal chest x-ray does not exclude IPF,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.,2020/8/8,.,62,胸部HRCT:主要表现为斑片状阴影，伴有不同程度的磨玻璃样阴影，其范围较为局限。在较为严重的病变区域常可见牵拉性的支气管扩张和(或)胸膜下蜂窝肺形成。,2020/8/8,.,63,放射学特点 HRCT,1.X小叶间隔增厚 2.胸膜下线 3.

34、磨玻璃影 4.小结节影 5.实变征,6.牵拉性支气管扩张 7.牵拉性肺气肿 .蜂窝肺 .不规则线样征,2020/8/8,.,64,HRCT,Expected Findings for IPF Irregular reticular abnormalities Subpleural, posterior, lower-lobe predominance Subpleural honeycombing Minimal ground-glass opacities Traction bronchiectasis (late) Mild lymph node enlargement,Consider

35、Alternate Diagnosis Pleural effusion Pleural thickening Moderate ground-glass densities Large mediastinal/hilar nodes Central lobular nodules and cysts,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.,Prone scans are often best for showing early abnormalities,2020/8/8,.,65,E

36、arly HRCT Findings in IPF,Courtesy of David A. Lynch, MD.,2020/8/8,.,66,UIP: Honeycombing,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,2020/8/8,.,67,UIP: Minimal Honeycombing,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,UIP: Irregular Reticular Opacities,2020/8/8,.,68,UIP: Traction Bronchie

37、ctasis,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,2020/8/8,.,69,UIP: Minimal Traction Bronchiectasis,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,2020/8/8,.,70,Subpleural Predominance,Courtesy of W. Richard Webb, MD.,2020/8/8,.,71,UIP in a 56-year-old man. Thin-section : ground-glass attenuation and localized intralobula

38、r reticular opacities (Red arrows). Mild honeycombing (black arrows) also is present,2020/8/8,.,72,临床诊断：在尚未作外科肺活检时，IPF诊断仍不明确。但如符合下列全部主要诊断标准，以及4项次要标准中的3项，IPF临床诊断的正确性明显增加 四主+三副,2020/8/8,.,73,(1)除外已知间质性肺病(ILD)的病因:如某些药物的毒性作用、环境污染和结缔组织疾病所致的ILD。(2)异常的肺功能改变：限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。(3)双侧肺底部网状阴影，在HRCT上伴少许磨玻璃样变(4

39、)经支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗(BAL):无其他疾病的证据。,主要诊断标准：,2020/8/8,.,74,(1)年龄大于50岁。(2)隐匿起病、不能解释的活动后呼吸困难(3)病程3个月。(4)双侧肺底部可闻及吸气性爆裂音(干性或Velcro音)。,次要诊断标准：,2020/8/8,.,75,强调了外科手术肺活检在诊断IPF中的重要性，外科手术肺活检(开胸肺活检或电视胸腔镜肺活检)可提供最佳肺组织标本纤支镜检：主要为排除其它疾病，如结节病、肺结核及肿瘤等。支气管灌洗液中细胸成份因病期不同有差异。早期可淋巴轻度增高,2020/8/8,.,76,BALF 特 点,（一）NC% 、70%-90%5

40、%，最高可达 50%； EC% ， 40%-60% 5%；只有 10%-20%患者LC% 。 （二）胶原酶,2020/8/8,.,77,病理诊断（金标准） 1、开胸肺活检或通过电视胸腔镜肺活检（TBLB不能作为IPF活检手段） 2、病理组织学符合UIP图像 、经皮肺活检,2020/8/8,.,78,为肺叶外周片状分布的腺泡结构毁损、纤维化、蜂窝形成以及散在的成纤维细胞灶病变不均一，间质有炎症、纤维化、蜂窝样改变与正常肺组织，纤维母细胞灶交互出现。病变轻重不一，新老并存是诊断UIP的重要依据，也是与其他IPF相区别的关键鉴别点,病理特征：普通型间质性肺炎(UIP):,2020/8/8,.,79,

41、Pathology of IPF: Peripheral Accentuation of Disease,Slide courtesy of Kevin Leslie, MD,2020/8/8,.,80,Pathology of IPF:Transition to Uninvolved Lung Present in the Biopsy,Slide courtesy of Kevin Leslie, MD,2020/8/8,.,81,Pathology of UIP/IPF,Slide courtesy of Kevin Leslie, MD,2020/8/8,.,82,Fibroblast

42、ic Focus in UIP,Slide courtesy of Kevin Leslie, MD,2020/8/8,.,83,弥漫性实质性肺疾病,1.弥漫性实质性肺疾病概述 2. 特发性肺纤维化（IPF） a. 病因; b.发病机制 c.病理； d.诊断; e.治疗 4.病因确定的弥漫性实质性肺疾病 5.肉芽肿性弥漫性实质性肺疾病 6.其它少见的弥漫性实质性肺疾病,3.其它非IPF特发性间质性肺炎,2020/8/8,.,84,Differential Diagnosis,Other idiopathic interstitial pneumonias NSIP AIP DIP COP RB

43、-ILD,ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304. ATS/ERS Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.,2020/8/8,.,85,（一）AIP（急性间质性肺炎）,过去归为IPF的急性型，特称之为Hamman-Rich综合征。 本病的病理分为急性炎症渗出期和慢性增生纤维化期，相似于ARDS。透明膜是AIP的组织学标志, 可与UIP、DIP、NSIP等鉴别。,2020/8/8,.,86,AIP（急

44、性间质性肺炎）临床表现,平均发病年龄为50岁。 往往先有上呼吸道病毒感染史, 主诉肌痛、关节痛、畏寒、发热及乏力 数日后出现进行性劳力性呼吸困难。有肺实变征及广泛湿哆音。患者迅速出现低氧血症和呼吸衰竭, 需机械通气维持.,2020/8/8,.,87,AIP（急性间质性肺炎）临床表现,临床过程极似ARDS，故又称之为无原因可寻的ARDS。 持久的Velcro罗音 严重的低O2血症 半数病人发热，WBC明显增高 X线除蜂窝肺少见外，余均可见到，肺容量不减少。,2020/8/8,.,88,AIP（急性间质性肺炎）CT片:,早期:渗出阶段表现为多发性片状磨玻璃影, 与正常肺组织相间,形成地图样 也可见

45、下肺和低垂部位的实变影, 提示因重力和静水压所致肺泡闭陷图 晚期:机化阶段可见支气管血管束的扭曲变形, 牵拉性支气管扩张,2020/8/8,.,89,AIP患者HRCT示磨玻璃影及实变影呈地图样分布,2020/8/8,.,90,AIP in a 48-year-old woman. Thin-section CT scan of the right lung obtained 2 cm below the level of the tracheal carina,demonstrates diffuse ground-glass attenuation and intralobular ret

46、icular opacities (arrows).,2020/8/8,.,91,Acute interstitial pneumonia in a 43-year-old woman. Thin-section CT scan obtained in the right lung 20 days after onset of symptoms.,extensive areas of ground-glass attenuation and intralobular reticular opacities.,Traction bronchiectasis extends to the leve

47、l of the segmental bronchi (solid arrows,Also note a small pleural effusion (open arrows) in the major fissure.,2020/8/8,.,92,Acute interstitial pneumonia in a 64-year-old woman. Thin-section CT scan obtained in the right lung at the level of the tracheal carina 7 days after the onset of symptoms,pa

48、tchy airspace consolidation and traction bronchiectasis (small arrows). Subsegmental bronchi (large arrows) and arteries are distorted, indicating architectural distortion.,2020/8/8,.,93,AIP（急性间质性肺炎）治疗,无特殊有效治疗 激素治疗无效 抗感染、支持和对症治疗 多在1个月内死亡，80%-90%半年内死亡，存活仅占10%-20%,2020/8/8,.,94,（二）NSIP（非特异性间质性肺炎）,NSIP

49、是1994年由Katzenstein及Fiorelli提出 指那些不符合任一特定病理类型的IIP 与IPF不同,预后较好 Katzenstein等NSIP分为三型: 型病理改变以间质性炎症为主 型兼有炎症及纤维化 型以纤维化为主 患者的预后与病理类型相关, 型最佳, 型最差。,2020/8/8,.,95,NSIP临床表现,年龄较IPF约早10年, 中位发病年龄40一50岁 与吸烟关系不密切 起病缓慢或呈亚急性 主要症状: 气短、咳嗽、乏力, 半数有体重减轻平均6Kg 女多于男 病程较长，就诊时一般已达到数月或数年 蜂窝肺约占5%-25%,2020/8/8,.,96,NSIP,半数以上患者BAL

50、F中淋巴细胞数显著增高。BALF中性粒细胞和或嗜酸性粒细胞也可增多 细胞亚型对激素反应较好:治疗后女性100%、男性90%可存活510年；纤维化亚型5年病死率为10%-20%；混合亚型介于其间。,2020/8/8,.,97,NSIP胸部影像,CT片多呈磨玻璃样影 约1/3患者磨玻璃影为仅有的异常征象, 可合并牵拉性支气管扩张, 蜂窝肺或肺实变较少见 约1/3患者的片难以与IPF鉴别,2020/8/8,.,98,病理,病理可见不同程度间质性炎症或纤维化 病理不具备UIP、DIP、COP或LIP特征 镜下纤维化程度比较均一, 无成纤维细胞灶 细胞浸润以淋巴细胞为主, 少量肥大细胞, 但肺泡隔淋巴细

51、胞不如LIP那样密集显著。,2020/8/8,.,99,Non-specific Interstitial PneumoniaFibrotic Non-specific Interstitial PneumoniaCellular,Common Diseases Mistaken for IPF,Images courtesy of Kevin O. Leslie, MD,2020/8/8,.,100,NSIP in a 69-year-old woman. Thin-section CT scan,demonstrates areas of air-space consolidation (

52、straight arrows) with a predominantly peribronchovascular distribution. Focal areas of ground-glass attenuation (curved arrows) also are present.,2020/8/8,.,101,shows bilateral areas of ground-glass attenuation (arrows) with a predominantly central distribution. The reviewers believed that these fin

53、dings were more compatible with alveolar proteinosis(蛋白沉积)than with NSIP.,Transverse high-resolution CT image obtained at the level of the lingular bronchus in a 33-year-old woman with NSIP,2020/8/8,.,102,NSIP 影像学,2020/8/8,.,103,（三）隐源性机化性肺炎(COP),COP由Davison等 1983年提出。 1985年，Epler等称本病为阻塞性细支气管炎伴机化性肺炎(B

54、OOP)。后这一称谓曾获得普遍接受。但多数学者认为COP更符合本病的特点,2020/8/8,.,104,病理改变,病理特征为肺泡道和肺泡的机化, 可伴有细支气管的机化息肉样阻塞性细支气管炎 小气道和肺泡内肉芽肿，肺泡周围的淋巴细胞浸润 呼吸性细支气管闭塞,2020/8/8,.,105,COP病理表现,2020/8/8,.,106,临床表现,本病无性别差异 平均发病年龄55岁 主要症状为不同程度的咳嗽和气短, 可有白色清痰 体重减轻、多汗、畏寒、间歇性发热及乏力十分常见, 往往疑诊为感染而反复用抗生素 肺部听诊可闻局限或广泛湿哆音, 无杵状指,2020/8/8,.,107,临床表现,血沉增快 C

55、一反应蛋白增高 外周血中性粒细胞计数常升高 肺功能显示限制性通气障碍和弥散障碍 BALF中淋巴细胞数及百分比升高, 可达细胞总数的40%,2020/8/8,.,108,临床表现,BOOP过程较轻，病程较短，一般210周，3/4病人2周，只有24%病人症状持续1年以上。影象学图形以 “蝴蝶形”阴影为特征。 激素治后多可完全恢复, 但泼尼松减量（15mg/d以下)或停用时, 部分患者在3个月内复发。故推荐激素至少应用6个月。少部分患者可自愈, 极少发展为呼吸衰竭,2020/8/8,.,109,胸部影像,CT片显示有实变, 位于胸膜下和支气管周围, 下肺野最常见 实变区常见空支气管征及轻度柱状支气管

56、扩张图 患者支气管血管束周围可见的小结节影, 须与肺泡癌、淋巴瘤、结节病、嗜酸性粒细胞性肺炎等鉴别 如呈支气管周围及胸膜下片状实变, 经数周抗生素治疗阴影反增多者, 应高度疑COP,2020/8/8,.,110,shows poorly defined arcadelike(拱廊样) and polygonal(多角形的) opacities (perilobular pattern) in the left lower lobe in both subpleural and central regions of the lung. The opacities resemble thicken

57、ed interlobular septa.,Transverse thin-section CT scan at the level of dome of the right hemidiaphragm in a 50-year-old woman with cryptogenic organizing pneumonia,2020/8/8,.,111,Few abnormally thickened interlobular septa (arrowheads) are seen anteriorly in both upper lobes. These linear opacities

58、are thinner and more sharply demarcated,Transverse thin-section CT scan through upper lobes in a 49-year-old woman with cryptogenic organizing pneumonia,2020/8/8,.,112,There is extensive airspace consolidation posteriorly(后面的) in the right lower lobe.,Transverse thin-section CT scan at the level of lung base in a 51-year-old woman with cryptogenic organizing pneumonia,Perilobular opacities (arrows) are seen abutting(邻接的) the pleural surface in the left lower lobe,2020/8/8,.,113,The perilobular opacities (arrows) in right lo