缺血性卒中的临床评估评价要点课件

1、.,1,缺血性卒中的临床评估/评价要点,.,2,卒中是多病因构成的临床综合征,.,3,不同病因的卒中复发死亡风险,Stroke 2001；32：2735-2740,.,4,缺血性卒中病因的判定,临床特点 影像学 辅助检查,.,5,脑结构影像学,.,6,脑结构影像学-脑血管分布区,.,7,如何寻找病因,a.区域梗死,b.显著皮质下梗死,c.弥散小梗死灶,d.边缘带梗死,结构影像学,.,8,如何寻找病因,脑供血动脉检查管腔：狭窄程度,.,9,如何寻找病因,颈部血管B超,等回声斑块,混合回声斑块,脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别,.,10,如何寻找病因,MRI 和18F-FDG PET 融合技术,

2、CTA,MRA,DSA,脑供血动脉检查管壁：斑快稳定性识别,.,11,.,12,如何寻找病因,hsCRP3g/L,MES,.,13,关注管壁-评估易损斑块,2012：Meta分析 颈动脉内膜厚度与心血管事件发生风险预测 结论：颈总动脉内膜厚度与心血管长期风险无关,2011 易损斑块的评估 结论：斑块性质才可充分评估 易损斑块,2011：PROSPECT研究 评估易损斑块的自然进程 结论：发生事件的病变血管均为薄纤维帽的易损斑块,第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究 入选了美国和欧洲的40个中心700ACS患者PCI后均接受优化药物治疗并随访3 年 发生事件者再次行QCA 和IVUS 分

3、析和评价,4年内连续纳入181例患者 彩超、MRA评估颈动脉粥样硬化斑块性质、狭窄率,14项队列，45828例受试者，中位随访期11年 加入总CIMT测量指标构建新的模型 对首发心肌梗塞或卒中10年绝对风险值进行预测 结果：Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或卒中的10年风险预测价值有小的改善，但不具有临床意义,.,14,直接证据,颈动脉超声 CTA MRA HR-MRI DSA IVUS OCT 分子影像,间接证据,易损斑块的血液学分子标志 Hs-CRP oxLDL, IL-6,PAPP-A, 脂蛋白相关的磷脂酶A2 MMPs,CD40 /CD40L等,

4、间接证据,脑结构影像（梗死部位） DWI Flair/T2,间接证据,脑血流微栓子信号 TCD-MES,识别易损斑块的方法,.,15,心脏检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE,.,16,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估,.,17,卒中十大危险因素 INTERSTROKE,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因

5、素可解释90%的卒中风险 高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,.,18,三个病因分型,TOAST A-S-C-O CISS,2020/8/8,.,19,卒中病因,关注：临床特点、影像学、辅助检查 1993：经典TOAST 2001：英国南伦敦改良- TOAST 2005：美国SSS- TOAST 2007：韩国改良- TOAST,狭窄率50,梗死灶1.5CM,.,20,A-S-C-O分型,2009年，来自法国、美国等专家出版了一个全新的分型方式，被称为ASCO分型 动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis) 小血管病(small vessel diseas

6、e) 心源性(cardiac causes) 其他原因 (other uncommon causes) 每一种分型都分成5级，所以可能有625种组合,.,21,各分型分成五级检查的证据等级分成三级,Grade 1：此次卒中的确定病因 Grade 2：因果关系不确定 Grade 3：与此次卒中无关的病因，但疾病存在 Grade 0：无此病因存在 Grade 9：未做此病因的检查 根据检查工具不同，证据等级分成三级 A：金标准检查工具或诊断标准确诊 B：非直接证据或非金标准检查工具诊断 C：在没有金标准检查工具或诊断标准的情形,.,22,中国缺血性卒中亚型 Chinese Ischemic Str

7、oke Subclassification,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明 UE,小动脉闭塞 SAO,管腔/管壁,.,23,不同病因分型,大动脉粥样硬化 LAA,心源性 CS,穿支动脉疾病 PAD,其他病因 OE,病因不明 UE,小动脉闭塞 SAO,CISS,主动脉弓和心源性,.,24,缺血性卒中的病因,主动脉弓粥样硬化 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据 没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎

8、、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经HR-MR和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）,主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，以往将其归类到心源性栓塞,大动脉粥样硬化性,.,25,血栓类型与治疗对策,动脉系统血栓形成 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓形成 对血小板依赖介入动静脉之间 抗凝治疗优于抗血小板治疗 静脉系统血栓形成 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主,.,26,脑栓塞,大动脉粥样硬化主动脉弓漂浮血栓,.,27,与卒中有确定病因,因果关系不确定,与此次卒中无关的病因,.,28

9、,.,29,如何提高主动脉弓病变检出率？,J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e1311,TEE,.,30,CE-CTA,84岁老年男性，主动脉弓多层螺旋CT (矢状位重建) 箭头所指为5mm厚主动脉弓处动脉粥样硬化斑块，伴有钙化以及低密度成分,.,31,MRI,.,32,TEE与多层螺旋CT（MSCT）,从急性缺血性卒中前瞻性研究的150例患者中选择30例病因不明的患者 TEE共检测出8位患者 (29.6%) 存在主动脉弓斑块，而多层螺旋CT共检测出12位患者 (40%)存在主动脉弓斑块 在检测主动脉弓斑块的大小和性质方面，多层螺旋CT比TEE

10、更敏感,Journal of Vascular and Interventional Neurology 2011;4(1):5-9,TEE：多层螺旋CT（MSCT）：HR-MR？,.,33,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,516 例缺血性卒中患 运用TEE评估斑块厚度及形态： 斑块溃疡：血管腔面存在不连续压痕的斑块，其基底宽度和最大深度2毫米 复杂性斑块：存在溃疡和/或可移动的斑块 终点事件为2年随访时间内发生复发性卒中以及死亡事件,Circulation. 2009;119:2376-2382,.,34,主动脉弓斑块与脑卒中复发和死亡风险,Circulation. 2009;119:2

11、376-2382,.,35,缺血性卒中的病因,颅内外大动脉粥样硬化 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%） 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 需排除心源性卒中 排除其他可能的病因,大动脉粥样硬化性,.,36,缺血性卒中的病因,心源性卒中 急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶（大面积梗死） 无相应颅内外大动脉粥样硬化证据 不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，

12、如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等 有心源性卒中证据 如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性,.,37,STAF评分,Stroke. 2009 Aug;40(8):2866-8,STAF=5 identified patients with AF with a sensitivity of 89% and a specificity of 88%,.,38,心电监测可能检测出隐匿性NVAF,临床医生可通过不同检测方法明确隐源性卒中患者是否 存在隐匿性NVAF（C级）;并为NVAF-卒中/ TIA史患者 提供抗凝治疗（B级）,Neurology 2014

13、;82:716724,.,39,CRYSTAL AF隐匿性卒中和未发现的房颤,2014国际卒中大会（ISC）,.,40,REVEALXT,2014国际卒中大会（ISC）,.,41,PFO和通过PFO的深静脉血栓导致了4.5%-5%卒中发生,.,42,卵园孔未闭的筛查,TCD,.,43,PFO诊断方法比较,2014国际卒中大会（ISC）,.,44,缺血性卒中的病因,穿支动脉疾病 与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小 载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA） 排除了其他病因 同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或50%的狭窄

14、，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因） 有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）,.,45,缺血性卒中的病因,其他病因 存在其他特殊疾病的证据，这些疾病与本次卒中相关，且可通过血液学检查、脑脊液检查及血管影像学检查证实 动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病 排除了大动脉粥样硬化或心源性卒中的可能性,.,46,缺血性卒中的病因,病因不确定 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因,.,47,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,.,48,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,.,49,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）,.,50,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据（C