社区获得性肺炎的经验治疗ppt课件

1、.,1,社区获得性肺炎的经验治疗 （Community Acquired Pneumonia,CAP),四川大学华西医院呼吸内科 李为民,.,2,2004、1、26,2004、1、28,.,3,所有的CAP病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断 许多诊断检查的结果都需要一定时间 经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配。,.,4,肺炎的影响,美国最常见致死性感染性疾病之一 83，727死亡（1996） 第六位主要死亡原因：13/100，000人 平均死亡率14 510万/年 120万住院 Communit

2、y-acquired pneumonia(CAP)-每年总费用：84亿$,.,5,2001年我国居民死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),城 市 农 村 顺位 原因 死亡率（/10万）顺位 原因 死亡率（ /10万） 1 恶性肿瘤 135.59/10万1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万5 损伤和中毒 63.69/10万,.,6,肺

3、部感染是指声门以下的气道感染 急性气管-支气管炎 慢性支气管炎合并感染 支气管扩张症合并感染 肺炎,肺部感染,.,7,分 类,解剖部位分类 病因分类 临床分类,.,8,解剖部位分类,大叶性肺炎（肺泡性）：炎症成段、叶分布（以肺炎球菌为主，金葡、克雷白氏杆菌、结核菌）。 小叶性肺炎（支气管性）：常继发于其他疾病（细菌、病毒、支原体均可引起）。 间质性肺炎：以肺间质为主（细菌、病毒）,.,9,病因分类,感染性肺炎 非感染性肺炎 化学性肺炎 放射性肺炎 过敏性肺炎,.,10,病原学分类,细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-： 肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、 大肠杆菌、军

4、团菌 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌 病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等 支原体肺炎 真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌 其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,.,11,临床分类,德国Code分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 有糖尿病及肺部疾病为基础的肺炎 吸入性肺炎 免疫功能抑制性肺炎,.,12,临床分类,美国Maofarlane分类 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 吸入性肺炎 免疫缺陷性肺炎 复发性肺炎,.,13,社区获得性肺炎(CAP),什么是社区获得性肺炎?,医院外获得的感染性肺实质的炎症。,.,14,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、

5、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛 发热 肺实变或湿罗音 WBC10109/L或4109/L，或核左移 X线：片状、斑片状阴影，或间质改变 标准：1/1-45，并排除其他疾病,.,15,CAP的诊断不难，但之后的问题：,危险程度多大？ 应该在哪治疗？ 怎么治疗？,.,16,一、CAP病原学,.,17,社区获得性肺炎(CAP)常见致病原体,数据来自10个国家26项前瞻性研究 (5961例 成人患者),Woodhead MA, 1998,.,18,德国Cologne行政区,1999年2月2000年2月，前瞻性 CAP：378例 血，痰，BAL63，28，16 肺链 40 流感嗜血杆菌 20

6、其他 11 不明原因 29 （2000年 40th ICAAC),.,19,（L.M.Dunbar,美国，新奥尔良）,肺链 32.7 流感嗜血杆菌 10.6 肺炎衣原体 10.1 嗜肺军团菌 8.3 无病原体 23.0 单一“典型”：病原体 33.6 单一：“非典型”病原体 14.8 多种：“典型”病原体 4.6 多种：“非典型”病原体 24.0,.,20,美国路易安娜,4年CAP前瞻研究（184例） 无病原学诊断 46 化脓性细菌 23.4 肺链 21.2 流感 1.6 非典型病原体 21.2 肺炎支原体 13% 肺炎衣原体 5% 军团菌 1% 病毒 13.6% Medicine 2001:

7、80(2):75-87,.,21,最近103例CAP病原体调查结果(北京) 肺链 流感嗜血杆 克雷白 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 阳性率 11.7% 8.7% 6.8% 21.4% 2.9% 2.9% 可疑阳性率 3.9%,注：支原体、衣原体、嗜肺军团菌的诊断以双份血清IgG抗体4倍增高或减低来确定；可疑阳性是指痰或咽拭子支原体PCR阳性，而血清抗体未达到4倍的变化。,.,22,我国现状,细菌：肺链 流感 卡他莫拉菌（苟养菌的分离率低） 非典型病原体：检测少（血清学诊断） 缺乏具体、可信的流调结果,.,23,社区获得性肺炎的趋势 -多种病原体的混合感染,Bartlett JG. Man

8、nagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117,流感嗜血杆菌,10%,肺炎链球菌,46%,金黄色葡萄球菌,5%,肺炎衣原体,14%,肺炎支原体,25%,社区获得性肺炎,.,24,二、细菌的耐药现状,.,25,国家青霉素 I+R红霉素 r 法国 %R 92 (n=169)7.725.4 %R 01 (n=165)35.8 *56.4 * 德国 %R 92 (n=104)01 %R 01 (n=147)2.47.7 意大利%R 92 (n=70)24.91.4 %R 01 (n=103)30.235.9 * 英国%R 92 (n=166)5.

9、62.4 %R 01 (n=87)20.7 * 11.5 * 美国%R 92 (n=125)5.66.4 %R 01 (n=87)20.7 * 28.8 *,19922001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测,42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego,.,26,2002年5地区肺链对青霉素的耐药性,.,27,2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性,.,28,地区 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉 总数Pen R/I%总数酶%总数酶% 北京协和81 8.6/ 18.55510.91283.3 浙医附一6822.1/ 44.1637.92

10、892.9 中国医大附二6513.8/ 21.542016100 上海中山7231.9/ 20.850181080 武汉同济附一6127.9/ 26.22000 广州中山附一425.0/ 05000 北京幼儿园6334.9/ 12.7619.86183.6 合计41422.7/ 23.72789.412787.4,2002-2003年全国监测结果,.,29,呼吸道感染致病菌的耐药现象,常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败,常见致病菌的耐药率已达50； 以每年5的速度增长； 细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度。,Ba. P, et al. JAC, 2002, 4

11、9: 31-40,.,30,耐药性产生的原因,抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因 抗生素使用过于广泛 使用不敏感的抗生素 中途停药,.,31,小节,社区获得性呼吸道病的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。 耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。 除PNSP外，对大环内酯类耐药肺炎链球菌和正在出现的对呼吸FQs耐药问题值得关注。 BLNAR值得进一步研究，密切关注其发展趋势。,.,32,小节,社区获得性肺炎的耐药率在不同国家或地区存在很大差异。 耐药菌株的克隆传播危害性极大，可引起国际传播。 中国PRSP发病率尚低，不同地区间有差异，携带株高于临床分离株。肺炎链球菌对红霉素、四环

12、素、SMZ/TMP敏感率低。 流感嗜血杆菌对II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及头孢曲松和头孢噻肟最低，抗菌活性最强。 卡他莫拉菌虽然产酶率高，但对II、III-CS、酶抑制剂复方制剂和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。,.,33,三、CAP病原学诊断,.,34,痰细菌性检查标本 采集：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰 送检：25/LPF 接种两种培养基：血琼脂、巧克力半定量培养,.,35,检测结果（细菌、非典型病原体）判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本： 细菌105cfu/ml (2+) BALF:细菌 104 cf

13、u/ml（12） PSB、PBALF：细菌 105 cfu/ml（1） 肺炎衣原体抗体滴度升高4倍 军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,.,36,检测结果判定 有意义： 合格痰标本培养细菌3 细菌少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌） 入院3天内多次培养到相同细菌 血清肺炎衣原体抗体升高1：32 军团菌抗体升高1：320（ELISA),或间接荧光抗体1：512,.,37,检测结果判定： 无意义 痰培养到上呼吸道正常菌（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等） 多种病原菌少量生长 不符上述“确定”和“有意义”条款,.,38,成人CAP病原学典型病原体,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他

14、莫拉菌 金葡菌 革兰阴性杆菌 厌氧菌,.,39,成人CAP考虑典型病原体的线索,急性起病 有COPD 基础疾病 咳脓痰 畏寒或寒战 发热 Xray示叶浸润,.,40,成人CAP病原学非典型病原体,肺炎衣原体（TWAR) 肺炎支原体 嗜肺军团菌 病毒,.,41,成人CAP考虑非典型病原体的线索,肺炎支原体:起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛， 咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭成员4人 肺炎衣原体:24周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热 军团菌:急性起病，发热T39，乏力，头痛，腹泻，寒颤，干咳等,.,42,关于病原体及诊断检查,1、肺球是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者 2、尽管DRP在增

15、加，但其对病死率的不利影响在MIC4mg/L才见到，低耐的意义尚不肯定。,.,43,关于病原体及诊断检查（续）,3、所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。 4、入住ICU的CAP患者其主要病原体为肺球，非典型病原体（特别是军团菌）和肠道GNB。铜绿假单胞菌在某些重症CAP被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义,.,44,关于病原体及诊断检查（续）,5、所有病人都应该进行X线检查 6、所有门诊病人都应该认真评价病情严重性，而痰培养和Gram染色是不需要的。 7、所有住院病人都应该评价气体交换，常规血液生化检查和血培

16、养（两个部位才血）,.,45,关于病原体及诊断检查（续）,8、倘若怀疑耐药菌或存在经验性治疗未覆盖的细菌，则应进行痰培养，Gramss染色镜检不能指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。 9、不推荐常规血清学检测，但在重症CAP应该测尿军团菌抗原，尽力明确病原学诊断，包括在选择性患者收集纤维支气管镜标本。,.,46,四、CAP的分级,.,47,由Michael J Fine等人提出（University of Pittsburgh） 1997年发表在 N Engl J Med. 336（4）：243 从14,199例住院CAP患者中得出 经38,

17、039例住院和2,287例门诊CAP患者验证,PORT评分系统,.,48,PORT 评分标准,.,49,PORT 评分标准（续）,.,50,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,.,51,ATS对CAP诊断的分层（2001）,.,52,关于修正因素,1、PRP和DRP危险性 65岁 近3个月接受过Iactam 免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗） 多种内科疾病并存 儿童在日间护理中心,.,53,关于修正因素（续）,2、肠道GMB危险性 护理之家居住 基础心肺疾病 多种内科疾病并存 最近抗生素治疗,.,54,关于修正因素（续）,3、铜绿假单胞菌危险性 结构性疾病（支扩） 糖皮质激素治疗

18、（强的松10mg/d) 近1月内广谱抗生素治疗7d 营养不良,.,55,我国对CAP诊断的分层,组 青壮年、无基础疾病患者 组 老年人或有基础疾病患者 组 需要住院患者 组 重症患者 （中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999, 22: 199）,.,56,重症CAP的诊断标准,主要标准 次要标准 1、需要机械通气 1、R30次/min 2、48h内肺部浸润 2、PaO2/F1O250% 3、急性肾衰 3、双侧或多叶肺炎 尿量2mg/dl） 诊断：2条次要标准或1条主要标准,.,57,五、CAP初始经验性抗菌治疗建议,.,58,青壮年、无基础疾病 1、常见病原体： 肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等 2、抗菌治疗选择： 大环内酯类 一代头孢 新喹诺酮类,.,59,老年人或有基础疾病患者 1、常见病原体： 肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉菌 2、抗菌治疗选择： 二代头孢 内酰胺类/抑酶剂，或联合大环内酯类 新喹诺酮类,.,60,需要住院者 1、常见病原体 肺球、流感、复合菌（包括厌氧菌）、需氧GNB、金葡菌、肺衣、病毒等 2、抗菌治疗选择： （1）II代头孢（静脉），或联合大环内酯类 （2）头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类