缺血性卒中病因学分型的历史和演变课件

1、综上所述，缺血性卒中的病因分类是临床试验、流行病学调查、基因研究和临床治疗决策的基础。学者们普遍而深刻地认识到，缺血性中风不是一种疾病，而是一种由多种不同原因引起的综合征。因此，任何基于病因学分类的研究、实验或实践都不能得到预期的、合理的、正确的结果。概述，自1993年经典的TOAST分类以来，已有不同的改进版本，包括2001年英国的南伦敦改进-TOAST、2005年美国的SSS-TOAST、2007年韩国改进-TOAST和2009年2月欧洲和美国国际中风专家的A-S-C-O分类。经典的TOAST分类是第一个国际公认的病因学分类，由Adams等人于1993年在肝素样药物(Org 10172)治

2、疗急性缺血性卒中的临床试验中建立。分类的主要依据是临床表现、梗塞灶的影像学和辅助检查(包括血管、心脏和凝血功能等)。)。缺血性卒中可分为五种亚型：动脉粥样硬化(LAA)、心源性栓塞(CE)、小动脉闭塞、其他原因和不明原因。5，经典TOAST分类，6，经典TOAST分类，经典TOAST分类的优点：1)首次广泛使用的病因学分类；2)强调辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查；3)它传达了一个非常重要的信息，即缺血性中风是一种综合征而非疾病；4)晚期研究证实不同的病因与临床预后和复发性卒中的风险相关。5)分类也为临床研究和实践中选择不同的抗血栓药物奠定了基础。7，经典TOAST分类，经典TOAST分

3、类的缺点：1)一致性差。在动脉粥样硬化性脑梗死的诊断中，要求临床表现和梗死类型中有皮质病变，或者皮质下梗死的直径必须大于1.5厘米，这在当时影像诊断方法的限制下只是一种经验性的推测，不符合实际情况。当大脑中动脉狭窄患者仅在基底节有小梗死灶而无皮质疲劳时，不同的医生可能做出不同的分类诊断。8，经典的TOAST分类，2)病因分类的比例有偏差，一些大动脉粥样硬化性梗死患者被错误地归类为小动脉闭塞。大动脉粥样硬化性梗死的诊断标准严格，要求临床表现通常有皮质损伤，并限制梗死灶的范围和大小。要求皮质受累或皮质下梗死病灶大于1.5厘米，并且必须有50%的证据显示相应的颅内和颅外大动脉粥样硬化性狭窄。相反，腔

4、隙性脑梗死的诊断标准相对宽松，可以满足以下三项条件之一：a)实现了临床腔隙性脑梗死综合征，且影像最符合；B)影像学上没有相应的梗死，但临床表现为腔隙性脑梗死综合征之一。c)临床上不符合腔隙性脑梗死综合征，但头颅CT脑深部最大直径小于1.5厘米的梗死，上述诊断标准的不一致必然导致分型的偏差。9，经典的TOAST分类，临床上常出现以下情况：影像学发现直径小于1.5厘米的深穿支动脉区有小梗死，但对大脑动脉狭窄或闭塞的筛查不够，此类患者常被简单归类为小动脉闭塞，容易诊断为腔隙性梗死。此外，头颅CT不能发现皮质内的微小梗塞，有时在分水岭区很难发现微小梗塞，这对病因诊断非常重要。也就是说，颅骨CT发现的深

5、穿支动脉区梗死可能不是该患者的唯一梗死。因此，如果我们仅仅依靠头颅CT来判断，就会错误地增加小动脉闭塞的比例。另一点，在动脉粥样硬化性梗死的诊断标准中，狭窄程度要求为50%，也就是说，只关注狭窄程度而忽略斑块不稳定性在动脉粥样硬化性梗死中的作用，这也将导致大动脉粥样硬化性梗死类型的减少。10，经典的TOAST分类，3)未知原因的分类太多。在TOAST分类中，那些具有未知病因或两种以上确认病因的被归类为未知原因。在临床实践中，两种以上病因并存的比例接近1/3，这导致该分类中不明原因患者的比例高得不可接受。由于上述缺点，其信度和效度都不尽如人意，研究者们自此提出了不同的修订建议和方案。11，南伦敦

6、改良TOAST也是基于病理生理学机制，是在经典TOAST的基础上改进而来的。2001年，Hajat等人在伦敦南部登记了中风患者，并将其修订为伦敦南部改良TOAST，将缺血性中风分为8个亚型。12，伦敦南部改善区，TOAST，13，伦敦南部改善-吐司，伦敦南部改善-吐司的优点和缺点：这种改善只是把五种类型的经典吐司分成八种类型，但没有实质性的改善。经典TOAST的缺点都没有了，打字越多越混乱。总之，没有优点。14，SSS-TOAST。2005年，美国的哈坎等人在卒中停止研究中基于筛查技术和结果项目改进了经典的烤面包片，并将其称为SSS-烤面包片(停止卒中研究-烤面包片)。2007年，哈坎等人利用

7、计算机软件技术设计了病因学分类系统(CCS)，提高了该分类系统在多中心科研和临床研究中的可操作性和实用性，并对2005年版做了一些修改。15，SSS-TOAST，16，SSS-TOAST。与经典的超声心动图相比，超声心动图具有以下优点：1)减少动脉粥样硬化性梗死的漏诊。首先，在动脉粥样硬化的诊断中，增加了50%狭窄但易损斑块的标准。其次，在动脉粥样硬化性梗死的诊断中，不再强调梗死灶应累及直径大于1.5厘米的皮质或皮质下，而仅强调动脉供血区外无急性梗死灶，并提出分水岭梗死和皮质微小梗死灶在动脉粥样硬化性梗死中的意义。第三，在小动脉闭塞的诊断中，明确指出穿支动脉的载体动脉(母动脉)不应有狭窄。上述

8、改进减少了动脉粥样硬化病因分类的漏诊。2)增加了打字的合理性。在病因分类中，可以从病史、梗死灶和辅助检查中获得一些信息，但强度不同。如果分类诊断只能基于完整的信息，将会有许多未知原因的分类。该分类很好地权衡了所获得的各种信息，并根据证据的强度将每种分类分为肯定、可能和可能，从而增加了分类的合理性。17，1)每种类型都分为肯定型、可能型和可能型，增加了合理性，但临床操作繁琐，需要计算机软件辅助分类。2)动脉粥样硬化性脑梗死的发病机制未分类。3)小血管疾病的影像学在所有诊断中都没有提及，从而忽略了小血管疾病在临床或临床下的重要性。18，韩文改进-toast，韩文改进-TOAST，Sang Won

9、Han等人，2007年。19，韩文修改-TOAST，20，韩文修饰-TOAST，韩文修饰-TOAST特征：1)动脉粥样硬化转变为动脉粥样硬化血栓形成。将动脉粥样硬化斑块和基于斑块的血栓形成作为常见原因，我们承认它们不是独立存在的，它们不能或需要不同的治疗。2)在动脉粥样硬化血栓形成中，考虑了狭窄程度和斑块性质，50%的狭窄被定义为这种类型的亚型。3)在小动脉病变中，腔隙性梗死综合征的临床表现被放弃，梗死直径变小。大多数梗塞直径小于2.0厘米，但不一定。穿支动脉孤立性梗塞的概念，21，韩文改良-TOAST，韩文TOAST分类的优点：以上特点使这种分类弥补了经典TOAST的许多缺点。1)一致性增加

10、。由于完全没有考虑临床表现，对梗死灶的类型和大小要求也不严格，是符合实际临床情况的优化，研究者之间的一致性明显提高。2)减少不明原因的比例。因为很明显，在穿支动脉区域的梗塞(无论大小)可由动脉粥样硬化引起，所以在深小梗塞中在载体动脉中具有动脉粥样硬化狭窄的比例降低，从而降低了未知原因的比例。22，韩国改良-TOAST，韩国TOAST分类缺点：1)由于没有考虑小血管病变的影像学改变，可能会增加动脉粥样硬化血栓形成的比例，但会降低小血管病变的比例，或者忽略二者的共存。2)动脉粥样硬化血栓形成的发病机制未分类。3)不同信息的强度没有被权衡。23，A-S-C-O分类。2009年2月，由Amarenco

11、、Bogousslavsky、Caplan、唐南、Hennerici等国际脑血管疾病专家撰写的A-S-C-O分类发表在脑血管疾病杂志上。24，A-S-C-O分型，A-S-C-O分型充分考虑了多种病因的混合存在，引入了循证诊断证据水平，然后根据循证水平对各种病因进行分类和列举。最终，每个病人都会得到一个A-S-C-O型，而不是其中的一个。动脉粥样硬化血栓形成；小血管疾病；c .心源性。o其他)。25，分类，病因的可能性：1级：中风的明确病因；第二级：因果关系不确定；3级：这不可能是中风的直接原因(但疾病是存在的)。如果没有疾病(原因)，则为0级，如果未经检查不能分类，则为9级。26，证据等级：A

12、类证据：通过金标准诊断方法获得的直接证据；乙类证据：间接证据，或特异性和敏感性差的诊断方法；c类证据：缺乏特异性的弱证据；例如，患者有70%的同侧颈内动脉狭窄、脑白质疏松、心房颤动和血小板计数为700，000。该患者的分类为A1-S3-C1-O3。作者认为，A-S-C-O分型的优点如下：1)遵循临床实践的习惯：每天在床边，我们会对每位患者的不同病因(动脉粥样硬化血栓形成、小血管疾病、心脏病等疾病)进行评估或分级，然后决定最可能的病因是什么。2)考虑到四个主要原因之间的交叉存在，获得的有效信息得以保留；28，3)提示诊断的证据水平；4)这种分类可以根据不同的目的灵活应用，包括元分析。例如，在基因

13、研究中，这种类型能准确地分析1-3级或仅1级小血管病吗？在临床试验中，这种分类有助于更好地识别登记人群。例如，在抗血小板试验中登记的患者可以满足以下条件：A1A2A3用于动脉粥样硬化血栓性中风，S1S2S3用于小血管疾病，C2C3用于心脏病，其他O3，A0-S0-C0-O0，排除标准可以是C1、O1和O2。29，打字和打字。作者提到的确实是一个重要的优势，在以前的任何病因分类中都没有。从这个最新的分类中，我们可以看到一些想法，其中之一就是强调病因学检查的重要性。30，在文章中，作者给出了这样一个例子，给我留下了深刻的印象。有人提到，如果病人只有正常的心电图而没有进行心脏成像检查，在心脏分类中只

14、能判断为C9，也就是说，由于检查没有完成，心脏的病因不能分类。通过类比，如果病人没有做血管成像检查，动脉粥样硬化血栓的分类是A9。如果不做相应的头颅磁共振检查，就不能排除小血管病变，即是否存在弥漫性白质损伤、微小出血病灶或侧脑室旁血管间隙是未知的，只能是S9，更不用说其他原因了。很难全部检查，只能是O9。如果有太多的9，它必须表明整体评价质量很低。检查完整性的要求非常高。这种分类的另一个特点是它强调夹层动脉瘤的检测。31，1)虽然循证证据水平已被引入到动脉狭窄和夹层动脉瘤的诊断方法中，但遗憾的是循证证据水平尚未被引入到梗死灶的成像中。DWI和CT梗死的证据水平差异很大；此外，T2或Flair和

15、头颅CT对弥漫性白质有不同程度的证据。此外，CT当然不能诊断是否有微小出血点或血管间隙。既然你不怕复杂，你就应该更详细。32，2)梗塞类型的重要性，如皮质微梗塞、分水岭梗塞、急性多发性梗塞或多个系统是否参与中风的病因学分析被完全忽略，仅提及在小血管疾病的诊断中，穿通动脉的深梗塞直径小于15毫米。很遗憾，这样重要的信息被丢弃了，当原因交叉时，它是有价值的。33，动脉粥样硬化血栓形成的诊断证据需要70-99%的狭窄或闭塞，或70%的狭窄伴有表面血栓。然而，在诊断方法的分类中，仅提及狭窄的诊断方法，但未提及如何诊断附于该斑块的血栓形成。这难道不是一个虚名吗？没有对斑块的性质进行检查，狭窄的程度被确定为70%，因此会遗漏很多A1，出现很多A3，这不符合实际情况。34，4)深