昏迷病人的护理.ppt

1、肖兵红 内二科 2018年2月3日,昏迷病人的护理,定义,昏迷：各种原因（中枢或全身性疾病）引起觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。 临床表现为意识丧失，任何刺激均不能将其完全唤醒。,病因与分类,颅内疾病包括：感染性疾病、脑血管病、颅内占位性病变、颅脑外伤、其他 全身疾病包括：急性重症感染、内分泌与代谢性疾病、水、电解质平衡紊乱、中毒、物理性与缺氧性损害,发病缓急,急骤发生的昏迷：多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如急性脑血管病、脑疝等。,渐进加重的昏迷：多见于中毒或代谢性脑病、中枢系统感染等。这些病人在意识障碍前多半有

2、原发病的症状，且原发病随意识障碍的加重而加重。,症状,注意有无以下症状： 发热、头痛、呕吐、咯血、呕血、黄疸、浮肿、Bp变化，尿便异常，抽搐等。以及这些症状与意识障碍的先后次序 伴随症状： 头疼、呕吐：脑血管病； 眩晕：椎基底动脉供血不足； 发热：感染性疾病； 多饮、多尿：糖尿病 扑翼样震颤：肝性脑病。,1、季节：冬季考虑CO中毒：夏季考虑中暑 2、晨起发现的昏迷病人：CO中毒、服毒或低血糖 3、公共场所的昏迷病人：癫痫、脑出血、阿-斯综合征等 4、发病期状况：注意情绪激动的可能诱因 5、病人周围的事物：药瓶、未服完的药片或农药 6、是否外伤：注意可能的头部外伤史以及可能发生头部外伤 的现场,

3、环境和现场特点,观察生命体征,体温 脉搏 呼吸 血压 瞳孔,体格检查,皮肤、黏膜： 灼热、干燥：热射病、感染性疾病； 皮 肤 湿 润：低血糖、吗啡类中毒、 有机磷中毒； 苍 白： 尿毒症。 出 血 点： 出血热、流行性脑脊髓膜 炎； 头 皮 外 伤：脑外伤昏迷； 发 绀： 亚硝酸盐中毒、肺性脑病； 口唇呈樱桃红色：CO中毒。,体格检查,呼吸：节律改变、气味 间脑受损：潮式呼吸； 延髓病变：深大、不规则的共济失调 呼吸 酸中毒：深大呼吸； 氨味：尿毒症； 烂苹果味：酮症酸中毒； 大蒜味：有机磷中毒； 肝臭味：肝昏迷。,体格检查,脉搏： 高血压：脑血管疾病或高血压脑病； 低血压：感染、失血性休克、

4、心脏病、低 血糖等。 血压： 快：休克、发热、低血糖等； 慢：颅内高压； 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落。,体格检查,2 神经系统体检 眼症状 眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。 两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变； 两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球； 明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹； 眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、 脑干、小脑病变; 垂直震颤：脑干病变。,体格检查,瞳孔： 双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品； 双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪 针尖样+发热：原发性桥脑出血； 双侧不等大：脑疝形成； 一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜

5、水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎； 一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞；,体格检查,眼底检查 视神经乳头水肿：颅内高压； 视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症； 黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病； 玻璃体出血：蛛网膜膜下腔出血； 一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。,体格检查,病理反射： 脑膜刺激征（颈项强直、Kernig,Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。 神经系统局灶体征：偏瘫等。,疼痛刺激反应,昏 迷,很少,可有,无,有反应,无意识自发动作,瞳孔对光反射,腱反射,存在,消失,

6、减弱或消失,消失,存在,迟钝,生命体征,无变化,轻度变化,明显变化,昏迷程度,治疗原则,1、患者昏迷的原因，迅速判断患者昏迷的程度。 2、保持呼吸道通畅。开放气道、头偏向一侧、吸痰、给氧。有呼吸、心跳骤停者，立即给予心肺复苏术。 3、上心电监护，监测生命体征，并做好记录 4、迅速建立静脉通道，用静脉留置针抽血、输液，留取常规标本，如血常规、电解质、肝肾功能、心肌酶等，监测快速血糖。 5、针对病因进行抢救、治疗等。病情稳定后，送患者完善相关检查。 6、按昏迷患者护理常规护理。,护理措施,1.口腔护理：分泌物残留可发生口腔炎、口腔溃疡。一般12次/日，根据患者不同情况备开口器、漱口液（长用漱口液有

7、生理盐水、0.02%呋喃西林液、1%3%过氧化氢溶液、1%4%碳酸氢钠溶液、口灵）。 2. 皮肤护理：重点是防止压疮，与长期卧床有关。一般2h/次翻身，翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，对于易发生压疮的部位更应注意保护，避免长时间受压，保持床单元的整洁、干燥，潮湿后随时更换。每周擦浴一次。 3.各引流管的护理：昏迷患者需长期留置尿管防止尿失禁，故2次/日消毒尿道口，防止尿道感染。引流管根据不同部位观察引流液的颜色、质、量并记录。确保引流管的妥善固定、密闭、通畅。发现异常及时汇报并处理。 4.动、静脉置管的护理：昏迷患者需长期留置外周静脉或深静脉管输液，故1次/日消毒更换敷贴，防止脉管炎发生。,一、基

8、础护理,护理措施,1.体温的监测：（1）体温过高，一般为术后吸收热、感染，神外科患者一般为中枢性发热或脑干损伤。应及时物理降温并汇报医生。（2）体温过低，一般为休克患者或脑干损伤。应给予保暖并汇报医生。 2.心率、心律的监测：是反映心脏功能状态的重要指标。（1）中枢性病变所致的心率变化：当心率过快时可用胺碘酮等，当心率过慢时可用阿托品、6542等。（2）心血管病变所致的心率变化：在处理上主要以纠正引起心律变化的原因为主，如低血容量性休克，应考虑补液、输血，而对心排量低的患者则以强心利尿，补液时用胶体为主。 3.呼吸监测：（1）呼吸过快：一般提示脑缺氧及颅内压增高。（2）呼吸过慢：在机体代偿状态

9、下，呼吸过慢产生co2蓄积，在失代偿状态下可产生呼吸性酸中毒。 4.血压的监测：可作为有效循环状态的重要指标。（1）血压过高：根据情况可酌情给予降压药，如硝酸甘油、硝普钠等。（2）血压过低：有效循环血量不足引起的首先扩充血容量，再使用升压药。其他原因引起的应及时治疗原发病并使用升压药，维持血压的正常范围。,二、生命体征的监测,护理措施,瞳孔的观察：正常瞳孔双侧等大等圆，位居中，边缘整齐，在自然光下直径为2-5mm.瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒、氯丙嗪、吗啡中毒。单侧瞳孔缩小提示脑疝早期。瞳孔大于5mm为瞳孔散大，双侧瞳孔散大见于颅内压增

10、高、颅脑损伤等，单侧瞳孔增大提示同侧颅内病变所致脑疝发生。,二、生命体征的监测,护理措施,1.及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物、凝血块等，一般2h/次吸痰，必要时酌增减，吸痰管应区分口、鼻腔或气管插管或气管切开处。 2.应采取侧卧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸而引起吸入性肺炎，一般2h/次翻身，翻身时叩背使痰松动，有利于痰液排出。 3.舌后坠影响呼吸者，可采取侧卧并托起下颌，必要时放置口咽通气管。 4.周围性气道梗阻者，可放置口咽通气管或气管切开。 5.中枢性呼吸障碍者，应行气管插管辅助呼吸。,三呼吸道的管理：由于昏迷病人的咳嗽及吞咽反射减弱或消失，口腔及呼吸道分泌物、呕吐物坠积于肺部，可引起坠积性肺炎，故保持呼吸道的通畅，维持良好的气体交换极为重要。,护理措施,1.日摄入量：急性期主要依靠静脉输液，每日入量一般为2500ml。 2.除消化道出血者可经鼻饲供给营养物质，但应注意适量缓给，使病人逐渐适应。 3.也可经胃肠道灌注要素饮食。 4.发生应激性溃疡或消化道出血者，不期不能经胃肠道摄入营养时，则需实施胃肠外营养。,四、营养管理：由于患者意识不清，不能主动进食，尤其是当机体处于应激状态下对能量的需要有所增加，故营养管理对于其生存至关重要。,健康宣教,1、合理营养，增强抵抗力。给予高蛋白、高 维生素、