儿童社区获得性感染的抗菌药物应用.ppt

1、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用,社区获得性感染,机体在社区环境(医院外)中遭受病原微生物感染而发生的疾病 包括入院后在具有明确潜伏期病原体感染的平均潜伏期内发病的患者 不包括医院内获得而于出院后发作的感染,社区获得性感染的分类与特点,根据感染的部位，社区获得性感染可分为社区获得性呼吸道感染、社区获得性消化道感染等 根据感染性质，可分为病毒性感染，细菌性感染，细菌性感染又分为社区性、医院获得性 社区获得性感染多为病毒，其次为普通细菌；医院获得性感染多为耐药菌感染，少数为多重耐药菌感染,约90%的抗感染药物为抗菌素，不足10%为抗真菌、寄生虫和病毒药物 不管病毒还是细菌，都使用抗生素 占门急诊病

2、人60%以上的为急性呼吸道感染，其中90%以上为病毒性感染 第二位为感染性腹泻病，在寒冷季节，80%由病毒(轮状病毒)感染所引起 不论社区还是医院区得性感染，都按医院获得性感染使用抗生素 住院病人以急性下呼吸道感染为主，病原多为病毒和或社区性细菌感染 社区获得性感染多为非耐药菌感染,当前儿科病人抗生素使用现状,医生相关知识的不足 使用或联合使用抗素，以达保险的目的 现实的医疗环境 患儿家长盲目要求使用抗生药 ,不合理应用抗生素的原因,合理应用抗生素的目的,尽量减少抗生素的不良反应 毒副作用，变态反应等 尽量减少二重感染的不良后果 降低细菌耐药性的产生与蔓延 20世纪70年代以来，耐甲氧西林金葡

3、菌对头孢类、氟喹诺酮类抗生素耐药率在60%-85%以上 新的抗生素亦很快出现耐药性,抗菌素应用原则.1. 抗生素治疗有效的感染,各类细菌感染 其他感染 真菌，支原体、衣原体，螺旋体、立克次体，原虫等感染,抗菌素应用原则.2. 根据抗生素作用特点,熟悉每种抗菌药的抗菌谱及细菌耐药性的变迁 大肠杆菌对氨苄西林耐药率已达60%左右 金黄色葡萄球菌感染，氯唑西林比苯唑西林的抗菌作用更强、耐药性更低 第一代、第二代、第三代头孢类抗生素对G+菌越来越弱，但对G-菌则越来越强 注意抗生素的组织浓度与排泄途径 组织浓度的差别：骨髓、颅内；胆道，泌尿系排泄,新生儿与药物代谢的生理特点 新生儿肝肾发育不成熟，应用

4、氯霉素易致灰婴综合征，庆大霉素致听力障碍，磺胺引发核黄疸 喹诺酮类药物可能影响关节软骨发育 新生儿、小婴儿肌注药物易引起局部硬结 机体免疫功能的影响 免疫功能低下患儿，应选用速效杀菌剂,抗菌素应用原则.3. 根据生理病理免疫状态,应该严格控制抗菌素应用的情况,病毒感染 仅在合并细菌感染时应用 发热原因未明 除非病情严重 皮肤粘膜局部应用 预防应用及联合应用 不适当的应用反而促使耐药菌的产生及不良反应的出现,抗菌药物的种类,有100多种抗菌药物 大多为内酰胺类 其次为氨基糖苷类 大环内酯类 抗结核类药 抗真菌药 磺胺类 多肽类 植物抗生素(如黄连素、鱼腥草)等,抗生素作用机制分类,第一类，繁殖期

5、杀剂，主要是-内酰胺类，与细菌细胞膜上的PBPS结合致细菌死亡 第二类静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素(口服不吸收) 第三类快效抑菌剂：大环内酯类、林可霉素、氯霉素，在一定浓度下可为杀菌剂 第四类为慢效抑菌剂：磺胺 合理选用两种不同作用机制的药物 如一、二类合用协同，先用第一类破坏细胞壁的完整性，使第二类更易进入 第四类与一、二类合用可能获得累加作用,时间依赖型和浓度依赖型,时间依赖型：无PAE和部分PAE 该类抗生素的血药浓度低于MIC时，细菌很快生长或再生长繁殖，该类抗生素的有效时间就是血药浓度MIC的时间 其抗菌活性和PAE在4MIC时达最大值 TMIC即高于MIC90的时间，与游离抗

6、生素的血清浓度TMIC有关，血清蛋白结合率对药效有影响。如TMIC为40%即TMIC在给药间隔时间至少占40% 浓度依赖性抗菌：有显著的PAE 药物特点抑菌活性随抗菌药物的浓度升高而增强，血药峰浓度MIC810倍时活性最强 血药浓度MIC时仍有一定的抑菌作用 氨基糖苷类、氟喹诺酮、甲硝唑,遵循循证医学的要求 了解当地细菌感染的流行病学资料 根据疾病的部位、年龄、病史、病程、临床特征、原抗生素使用情况 选用时应发挥各种抗生素最突出的药理特点，次要特点不单独用于临床,一般感染的经验性用药,选择抗菌药物的基本前提是有效、安全！,了解儿童社区感染情况 G+菌多见于年长儿、营养良好、急性感染、呼吸道感染

7、、轻中症感染 G-菌多见于新生儿、营养不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重症感染 呼吸道感染病原中肺炎链球菌占46%，其后为-溶血链球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌 细菌性咽炎则以流感杆菌（34.8%）、肺炎链球菌（24.3%）、-溶血链球菌（19.7%）多见 化脓性扁桃体炎和中耳炎金黄色葡萄球菌感染超过50%,我院前10位常见菌的分布及构成,我院部分科室主要菌种分布及构成比,我院临床常见菌种的抗生素敏感率（）,熟悉细菌感染的证据各类感染的特点,综合病史、症状、体征 与感染高度相关的临床综合征 感染的实验室指标 外周血白细胞（WBC），C反应蛋白（CRP），红细胞沉降率（ESR），敏

8、感度不高 血清降钙素原（PCT ） ，敏感度高 血、尿、便、胸片等检查结果 病原检查证实 阳性培养、组织染色或PCR,病原菌相对明确的抗生素选用原则,社区获得性细菌感染在经验性选用抗菌药物时，可以将感染细菌认为是非耐药菌感染 对于阴性菌尤其是产酶耐药的头孢三代效最佳 耐药金葡则青霉素、第一、第二代头孢较好 MRSA、MRSE首选万古霉素，次选头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素 绿脓杆菌 青霉素中的呋苄西林、哌拉西林对绿脓杆菌有强大的抗菌作用，常规剂量即可，但羧苄则需大剂量 头孢类：头孢他定头孢哌酮头孢匹胺 碳氰酶烯类：如泰能,下列情况时考虑联合用药：,病原菌未明的严重感染 免疫缺陷者的严重感染 2种或2

9、种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 感染性心内膜炎或败血症等 药物在感染部位浓度低联用易渗入该组织 需长程治疗，但在治疗过程中易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 联合用药可减少毒性大的抗菌药物剂量时，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合应用时，可适当减少剂量 宜选用具有协同或相加作用的药物联合,重症感染的抗生素治疗策略,早期广谱、强效、杀菌抗生素 应能覆盖三种最常见病原体 评估耐药菌的高危因素 同时考虑军团菌、支原体等非典型病原体 选择具有良好组织穿透性 48-72小时根据细菌学检查和药敏结果针对性使用抗生素,给药途径 轻症感染，可接

10、受口服给药者，选用口服吸收完全的抗菌药物 重症感染、全身性感染 初治疗应静脉给药，以确保药效 病情好转能口服时应及早转为口服 应尽量避免局部用药,给药剂量: 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 治疗重症感染和抗菌药物不易达到的部位的感染，抗菌药物剂宜较大 治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量 最大剂量不超过成人剂量,给药次数 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，以保证药物最大程度地发挥药效，杀灭感染灶病原菌 青霉素类、头孢菌素类和其他B内酰胺类、克林霉紊等消除半衰期短者，应一日多次给药,疗程 因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72-96小

11、时 败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程方能彻底治愈,儿童常见社区获得性感染的抗菌药治疗-肺炎,致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次） 方法 时间 肺炎链球菌 青霉素G 2.55万u/（Kg.次） q6h im或静滴 710d 大剂量5万10万U 阿莫西林 常用剂量1015 q68h口服或静滴 大剂量2530 红霉素 105 qd 金葡菌 苯唑西林 2550 q68h静滴 1421d 甲氧西林 氯唑西林 12.525 q68h静滴 ( 敏感) 万古霉素 1020 q612h静滴 2128d (耐药) 利福平 510

12、 2次/d口服 可能42d 流感嗜血杆菌 阿莫西林 5：1注射剂 q68h 静滴 14-21d 卡他莫拉菌 +克拉维酸 7：1口服剂 q8h 口服 氨苄西林 2：1注射剂 q6-8h 静滴 +舒巴坦,致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次） 方法 时间 大肠杆菌 头孢噻肟 1550 q8h静滴 1421d 肺炎杆菌 头孢曲松 5080 Qd静滴或肌注 铜绿假 头孢哌酮+舒巴坦 (15/7.5)-(30/15) q8h静滴 2128d 单胞菌 大剂量 (40/20)-(60/30) 头孢他啶 1550 q8h静滴 头孢吡肟 3050 q8h静滴 支原体 红霉素 1015 q8h口服或q12h静滴 1

13、428d 衣原体 罗红霉素 35 q12h口服 阿奇霉素 10 qd连服3 d，停药4 d为一疗程,儿科重症CAP的病原菌,病毒： 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等 细菌： 肺炎链球菌（30%） 流感嗜血杆菌（6%15%） 金黄色葡萄球菌 G-阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌） 嗜肺军团菌,化脓性脑膜炎,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次） 方法 时间 病原不明 头孢噻肟 5075 q6h静滴 1421d 头孢曲松 7080 q12h静滴 青霉素头孢过敏时 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h静滴 疗效不理想联用万古霉素 流感嗜 头孢噻肟 5075 q6h静滴

14、 1014d 血杆菌 头孢曲松 7080 q12h静滴 青霉素头孢过敏时 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h静滴 脑膜炎 青霉素G 510万u/（Kg.次） q6h静滴 7d 球菌 耐青霉素，选三代头孢 肺炎链 青霉素G敏感 510万u/（Kg.次） q6h静滴 10-14d 球菌 青霉素G耐药头孢噻肟 5075 q6h静滴 头孢曲松 7080 q12h静滴 可考虑加用利福平,细菌性腹泻,主要致病菌 药物 剂量mg/（Kg.次） 方法 时间 水样便腹泻一般不用抗菌药 细菌性痢疾 轻症头孢克肟 2.5 q12h口服 5-7d 沙门菌感染 头孢氨苄 12.525 q6h口服 大肠杆菌感

15、染 重型头孢噻肟 12.525 q6-8h静滴或肌注 头孢曲松 5080 qd 静滴或肌注,抗菌素治疗失败的原因,细菌耐药 未能覆盖致病菌 特殊病原体（真菌、病毒、卡氏孢子菌等） 抗生素浓度不够 存在免疫低下或免疫缺陷 存在化脓性病灶,阅读药品说明书，熟悉药物的不良反应，毒副作用 静脉用药时选择合适的溶媒，注意浓度、剂量、配伍禁忌等 按要求皮试，使用过程中严密观察过敏反应、不良反应，特别是药物说明书提示的不良反应 首次用药时，注意有无面色苍白、发绀、抽搐等严重过敏反应表现 一旦出现异常反应，慎用或停用；出现过敏性休克，需紧急抢救,注意事项,避免使用小儿禁用或慎用抗菌药物： 氨基糖苷类：可引起永久性