肝性脑病PPT课件.ppt

1、第四消化系统疾病，第十六章，肝性脑病，但自力更生，课时：2课时，教学目的和要求，1。掌握肝性脑病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则；2.熟悉肝性脑病的病因和实验室检查；3.了解肝性脑病的发病机理(氨中毒、氨的协同毒性、硫醇和短链脂肪酸、假神经递质和氨基酸失衡理论等)，讲授主要内容，明确病因病机、临床表现、实验室及其他检查、诊断及鉴别诊断和治疗，并明确含义。肝性脑病：是由严重肝病引起的综合征，以代谢紊乱为基础，以意识障碍、行为异常和昏迷为特征，也称为肝性昏迷。门体脑病(PSE):它强调门静脉高压。肝门静脉与腔静脉之间存在侧支循环，使大量门静脉血液绕过肝脏，流入体循环。亚临床或潜伏性肝性脑病(亚

2、临床或潜伏性HE)是肝性脑病的主要机制，是指肝性脑病的病因和发病机制，无明显的临床表现和生化异常，只能通过良好的心理智能测试和/或电生理检测进行诊断。各种类型肝硬化门体分流术中暴发性肝衰竭：重型病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、原发性肝癌和继发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、重度胆道感染、病因、诱因、上消化道出血大量排钾和利尿、腹水和高蛋白饮食中的催眠镇静剂、麻醉性便秘和尿毒症外科感染、病理生理学基础：肝细胞衰竭和门体分流术中有氨中毒理论-GABA/BZ复合物理论、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性、伪神经递质氨的形成和代谢。胃肠道氨的形成：血液循环扩散到胃肠道，尿素被尿素酶(4g)分解，食物中的蛋白

3、质被细菌氨基酸氧化酶分解。肾脏：肾小管上皮细胞和谷氨酰胺酶将谷氨酰胺分解成氨骨骼肌和心肌。NH4、NH3、H、OH、2。氨清除肝：鸟氨酸代谢环形成尿素脑，肝和肾：-酮戊二酸NH3谷氨酸NH3谷氨酰胺肾氨排泄：尿素和酸排泄，但也以NH4形式大量氨排泄：当血氨过高时，肺呼出少量。第二，肝性脑病血氨升高的原因太多，难以消除：消除肝衰竭的能力降低，氨绕肝分流，进入体循环。相关激励对血氨的影响太大。低钾性碱中毒：促进NH3通过血脑屏障，低血容量和缺氧：引起肾前氮质血症，增加血氨，降低大脑对氨中毒的耐受性。消化道出血：肠腔内的血液分解成氨便秘：有利于吸收有毒物质，增加组织分解和产量。肝病患者肠道细菌活跃，

4、氨生成增加，低血糖，脑脱氨活性降低，氨毒性增加等。镇静和催眠药物抑制大脑的呼吸中枢，导致缺氧。麻醉和手术增加了肝脏、大脑和肾脏的负担。第三，氨对中枢神经系统的毒性作用干扰脑能量代谢，导致高能磷酸盐化合物浓度降低，抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶a的产生，干扰脑能量代谢，NH3-酮戊二酸谷氨酸，谷氨酸NH3谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺，消耗大量的三磷酸腺苷和-酮戊二酸，并产生大量的谷氨酰胺。谷氨酰胺可导致星形胶质细胞肿胀和脑水肿。-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物。如果缺乏，脑细胞的能量供应将会不足。谷氨酸是大脑中一种重要的兴奋性神经递质。氨还直接干扰神经传导，影响大脑功能。-GABA/BZ复合

5、物理论，GABA/BZ复合物，GABA，BZ，巴比妥酸盐，氯离子进入突触后神经元，抑制神经传导，胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性，肝脏气味，长链脂肪，甲硫氨酸，意识障碍的肝性脑病，细菌，甲硫醇，三甲基亚砜，短链脂肪酸，胺，细菌，伪神经递质理论，兴奋性神经递质，抑制性神经递质等。-羟基酪胺、苯乙醇胺、酪氨酸、苯丙氨酸、酪胺苯乙胺、-羟化酶、脱氢酶、氨基酸代谢失衡理论、芳香族氨基酸(AAA):苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸(BCAA):缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA:正常3 HE1胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障发病数天后出现昏迷甚至死亡，但慢性HE无前驱症状：

6、门体分流引起的肝性脑病和慢性肝功能衰竭。肝功能损害和明显的PSS在腹腔镜胆囊切除术、门体分流术和TIPS后是常见的。慢性复发性昏迷和昏迷是最突出的表现，亚临床的肝性脑病往往有诱因：不同程度的肝功能损害，不同程度的PSS，需要进行神经心理测试。根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图变化，he可分为四个阶段：第一阶段(前驱期):轻度人格改变和行为障碍、扑翼震颤、EGG多为正常；第二阶段(昏迷前期):主要为意识障碍、睡眠障碍、行为障碍、定向和理解能力下降、时间、地点和人的概念混淆、无法完成简单计算和智能构成、言语不清和写作障碍。有许多睡眠障碍和精神症状。在这个阶段有明显的神经症状。腱反射亢进、肌肉张

7、力增加、锥体束征阳性、扑翼震颤和胃电图特征性改变。第三阶段(昏睡):昏睡和精神错乱是主要因素，大多数时候他们是昏睡的，但他们可以醒来。肌肉张力增加和四肢被动运动往往会产生阻力。锥束征为阳性，扑翼震颤存在，EGG期(昏迷期)异常：完全失去意识，无法醒来。浅昏迷，深昏迷。不能诱发扑翼震颤，上述阶段界限不清，早期和晚期临床表现可能重叠。急性肝性脑病-急性肝衰竭表现为慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流，原发性肝病，实验室及其他检查，血氨：慢性HE较多，急性异常脑电图检查：慢节律，47次/s波或三相波，13次/s波SEP在智力测验中有很大价值：对早期HE，包括亚临床HE的诊断最有用。影像学检查常用数字连接试

8、验和符号连接试验：可发现急性脑水肿；慢性病人可能有脑萎缩，诊断和鉴别诊断。主要诊断基于严重的肝病和/或广泛的门体分流、精神错乱、嗜睡或昏迷。肝性脑病的诱因、明显的肝功能损害或血氨升高、扑翼震颤和典型的脑电图改变具有重要的参考价值。心理智力测验可以发现亚临床肝性脑病的鉴别诊断：它可以与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别。第一，消除诱因，禁止麻醉、镇痛、催眠和镇静药物。如有必要，可用东莨菪碱和异丙嗪及时控制感染和上消化道出血，避免迅速大量使用。排钾利尿和排腹水可以纠正水、电解质和酸碱平衡的失衡。第二，减少肠内有毒物质的产生，吸收饮食。禁食几天。沈青后逐渐增加蛋白质至4060克/天，以植物蛋白为最佳灌肠或导泻剂：清除肠道食物和血液积聚，用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，33%硫酸镁，3060毫升导泻剂，乳果糖灌肠，首选抑制细菌生长，抗生素应用，口服乳果糖，3060克/天，三次，第三，促进代谢清除有毒物质，降氨药物纠正氨基酸代谢障碍：谷氨酸钾，谷氨酸钠，盐酸精氨酸，1020克鸟氨酸肝移植五、纠正水、电解质和酸碱平衡失衡、保护脑细胞功能、保持呼吸道通畅、预防脑水肿的其他对症治疗。肝功能良好的门体脑病，如果诱因明确、易于消除，预