Braden压疮评分表详解1.ppt

1、压疮上报及处理 造口治疗师 吴静,定义,压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由于压力、混合着压力的剪切力和摩擦力。,成因,背景,在日本，病房的压疮率如果有下降，将得到奖励。 在美国，如果非高危病人发生压疮，那保险公司将不负责，医院会要求承担病人的医疗费用。 在澳大利亚所有的住院病人都需要进行压疮评分 在中国，2013年卫生部将“防范与减少压疮发生”列入患者十大安全目标,评分表,应用Braden评分注意事项,评分力求客观，准确。 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如

2、病情平稳，根据要求按时进行评估。 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮肤完好状态。 Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。,应用Braden评分效果评价,临床护士应用Braden评分是否及时 Braden评分结果是否符合患者的情况 Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的预防措施及措施落实情况 Braden评分12分且符合难免压疮者有无及时上报护理部 发生压疮后有无及时上报并请会诊 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 进行预防措施后有无压疮的发生,感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力,1 完全受限：

3、对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度,1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。

4、 3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,活动能力 躯体活动的能力,1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,移动能力 改变或控制躯体位置的能力,1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级） 2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成

5、经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级） 3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级） 4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）,营养 平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）,1 营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或静脉输入大于5天。 2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以

6、上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,摩擦和剪切力,1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 3 无明显问

7、题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,案例一,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食13量，大小便失禁，每日更换床单3次。,解析：9分,感觉为大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安，表示不能用语言表达不舒适或痛觉能力受损1/2体表面积 （2分） 潮湿为非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次（2分） 活动能力为坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重和或必须借助椅子或轮椅

8、活动 （2分） 移动能力为完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置 （1分） 营养为非常差： 从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物1/3所供食物；（1分） 摩擦力和剪切力为存在问题：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力（1分）,案例二,患者，女性，83岁，脑梗致左侧肢体偏瘫半年血糖偏高1月入院，患者体型肥胖，既往有高血压、脑梗，左侧肢体肌力0级，家属协助翻身，带入导尿管一根，无漏尿，大便23天/次。鼻饲流质，白蛋白30g/L,骶尾部有一3期压疮。,评估,Braden评分：10 分 全身情况: 年龄大 感觉受损 营养差 活动

9、及移动能力差 家庭支持系统欠佳,伤口情况,伤口为大小3*5cm，75%白色+25%红色伤口，无异味及潜行，中等渗液，渗液为黄色，周围皮肤有浸渍,Braden评分上报表,压疮上报流程,监控报表 将伤口情况填写清楚,压疮预防措施,翻身Q2H 气垫床 增加营养 骨隆突处减压,伤口处理,1.伤口床留取分泌物培养 2.清创后予以汇涵术泰+泡沫敷料，根据渗液情况23天更换,案例三,患者，男性，28岁，因“外伤致骨盆骨折2小时”入院，患者体型偏胖，进食好，绝对卧床，感觉正常，大小便正常，床上自行翻身。,评分,营养：4分 移动能力：3分 活动度：1分 潮湿度：4分 摩擦力及剪切力：1分 感觉：4分,评分很高，但患