肌腱的损伤与修复

1、1.肌腱损伤和修复。2.解剖学基础。1.指屈肌腱的解剖和生理特点：指屈肌腱具有低弹性、低血供、低代谢的特点，具有很强的抗压、抗拉和抗摩擦能力。2.指屈肌腱的营养：指屈肌腱的营养由血液灌流、滑液扩散和淋巴提供。趾屈肌腱的血供具有明显的节段性、分布不均匀性和偏侧性。近端段的血管来自滑膜鞘的折返和手掌肌腱纵向血管的延续，远端的血管从趾骨和肌腱止点的短肌腱进入肌腱，中段由长肌腱提供。肌腱掌侧的肌腱实质基本上没有血管，营养仅通过滑液扩散。和，3。屈肌腱的划分：(1)深肌腱邻接区(zone)从中节指骨的中部延伸至深肌腱邻接点。(2)腱鞘区(area)始于腱鞘，止于指浅屈肌腱附着处(即中节指骨的中部)，深、

2、浅屈肌腱局限于狭窄的腱鞘内，损伤后易粘连，处理困难，效果差，故又称“无人区”。(3)手掌区(区域)从腕横韧带的远侧到腱进入腱鞘之前的区域。手掌深肌腱的桡侧有蚓状肌肉附着，这限制了近端肌腱断裂后的回缩。(4)腕管(区)内九条肌腱和正中神经在腕管内拥挤，空间狭小，正中神经浅，常与肌腱同时损伤。(5)前臂区(面积)始于肌腱至近端腕管，即前臂下1/3处。该区域的屈肌腱受到腱周组织和周围软组织的保护，因此粘连的可能性较小。伸肌腱解剖(1)伸肌腱终点断裂多为刺伤，远端指间关节突然弯曲并撕裂伸肌腱附着点，局部切割伤也可切除。表现为锤状指畸形，部分患者伴有撕脱骨折。(2)当伸肌腱中央束断裂时，近端指间关节背侧

3、突出，易受损伤，常伴有中央束断裂。正常的中央束和两侧在手指长轴的背面。中央束断裂后，外侧束仍需要伸展手指，这使得近端指间关节弯曲，远端指间关节过度伸展，形成典型的“扣眼”畸形。(3)手背、腕背和前臂伸肌腱损伤。肌腱的生理学和愈合机制早在17世纪，亨特就声称肌腱的愈合过程类似于骨愈合过程中骨痂的形成。波坦察认为，肌腱本身没有修复能力，肌腱的愈合完全依赖于周围组织的纤维化。自20世纪90年代以来，肌腱愈合的研究已经深入到细胞和分子水平。显微解剖学研究发现，肌腱具有血液供应，肌腱的内部血管网沿着肌腱延伸，形成连续的内部血液供应系统。腱鞘内肌腱的血供是通过短肌腱和长肌腱的微血管来完成的，在腱鞘的掌侧1

4、/3屈肌腱附近几乎没有血管分布。其营养主要来自腱鞘的滑液。肌腱愈合有两种机制：内源性愈合和外源性愈合。外源性愈合是肌腱粘连的主要原因。手术方法、各区的修复要求：关于各区的修复方法，临床上对各区的修复方法主要有不同的看法，其他各区的修复方法进展不大。如果指深屈肌在离止点1cm内断裂，可直接吻合或肌腱前移。屈肌腱在该区域的修复效果最不令人满意。由于中指屈肌腱所在区域被限制在狭窄的骨纤维导管内，修复后容易发生粘连。一些学者认为浅屈指的简单断裂可能不能吻合，但当深屈指断裂时，只有深屈指主张修复或重建滑车的学者认为腱鞘中有分泌物，可以滋养肌腱，帮助肌腱活动。修复腱鞘可以促进肌腱内源性愈合，是预防肌腱粘连

5、的有效方法。至少应修复或重建A2和A4滑车。11、屈肌腱损伤应同时修复，蚓状肌不需要缝合，否则可能引起手蚓状肌功能亢进；该区域的所有屈肌腱损伤都应修复，但腕横韧带应完全或部分切除。该区域的所有屈肌腱应尽早修复，但该平面的一些滑膜覆盖必须切除。12.肌腱损伤和骨折修复方法的发展，肌腱损伤应在手术缝合后早期修复。目前常用的方法是直接手术缝合，但缝合时必须有足够的抗拉强度，以满足早期功能锻炼的需要。然而，肌腱修复的早期抗拉强度与缝合方法直接相关，缝合强度与穿过断端的缝线数量密切正相关。然而，穿过断裂端的缝线越多，对齐缝线就越困难。临床上常用的改良凯斯勒法操作简单，耗时少，结位于断端。动物实验和临床应

6、用表明，其最大拉伸强度足以抵抗术后运动的张力。帕潘德里亚等人的研究发现，两条4/0未受损线占肌腱横截面积的2%，而一个结占20%。改良的凯斯勒法将肌腱断端之间的结埋起来，极大地干扰了肌腱的愈合。采用显微外科技术，在显微镜下准确吻合肌腱，并采用连续锁定和外翻的方法缝合肌腱断端边缘，使肌腱表面光滑，同时对肌腱血供的影响最小，有利于肌腱纤维的生长和连接，减少肌腱粘连。预防屈肌腱粘连、预防和治疗屈肌腱损伤修复后粘连的研究进展一直是手外科亟待解决的问题之一。为了解决这个问题，人们尝试了许多新方法。虽然没有公认的好办法，但它对防止粘连有一定的效果。首先， (1)在急诊修复指屈肌腱损伤时，应做无创手术，肌腱

7、断端不应盲目粗暴地夹紧；(2)注意保护腱鞘和腱旁组织，争取一期修复；(3)选择损伤小、组织反应轻的针、线和对肌腱血供影响小、抗拉强度高的缝合方法；(4)缝合后，接缝表面应光滑平整。这四点是防止术后肌腱粘连的基本措施。此外，治疗措施包括应用抗炎药物(类固醇和非类固醇类抗炎药物)、降纤和抑制胶原合成和交联的药物、腱鞘及其替代物(生物组织代替腱鞘、假腱鞘)、高分子生物材料屏障(包括透明质酸、聚乙烯氮五环酮等)。以前，人们认为外源性修复是修复肌腱的唯一途径，而粘连是肌腱愈合的必要过程。近年来，通过对肌腱的深入研究，发现肌腱有一种内源性愈合模式。如果肌腱的营养供应充足，吻合质量好，主要的途径是通过内源性

8、肌腱细胞的增殖来连接修复部位，肌腱与周围组织的粘连可以减少到最低水平。基于这一原则，临床上应尽量减少外源性愈合，增加内源性愈合。非生物材料的应用。1金属材料：金箔1。2非金属材料：聚四氟乙烯膜2生物材料的应用3生物制品和药物的应用4射线照射疗法总之，为了预防和减少屈肌腱手术后的粘连，我们应严格遵守肌腱手术的原则，进行无创手术，以减少伤口出血，炎症和水肿，及时有效的早期活动，其对肌腱的影响他早期功能锻炼有利于肌腱愈合，因为早期功能锻炼可以促进腱膜细胞的增殖和胶原合成能力，使胶原纤维的排列更有条理，减少肌腱粘连，并使新的肌腱组织由于活动产生的张力而变得更坚韧，从而提高肌腱修复后的功能效果。21，功

9、能评估和肌腱功能评估方法包括博耶斯法(1950)、克雷惰性法(1973)、TAM法(伊顿，1975)和斯特里克兰法(1980)。TAM(全主动运动)是最常用的方法，由美国手外科学会和国际手外科学会于1975年推荐。因此，仅引入TAM:TAM=(掌指关节屈曲度近指关节屈曲度远指关节屈曲度)(掌指关节伸展限制度近指关节伸展限制度远指关节伸展限制度)正常值：TAM=(8011070)50%健康侧：TAM差异是：点健康的50%；康复阶段和制动期：通常是手术后的前三周。手术后2-3天，可除去敷料和石膏，用矫形器将手和手腕放在适当的位置：腕关节弯曲30度，掌指关节弯曲70度。矫正器应该整天佩戴。戴上矫形器后，你可以在早期阶段开始被动或主动活动。活动活跃期：从术后第4周至第6周，可将矫形器改为腕固定矫形器，腕关节固定在伸直位，让手指做自由无阻力的活动。在此期间，压力服可用于控制增生性瘢痕和防止由增生性瘢痕引起的关节挛缩。手功能训练期：从手术后第7周至第12周，在此期间可开始渐进式阻力训练和被动活动。在关节僵硬和挛缩的情况下，可以使用手矫正器来矫正变形。职