老年房颤的诊治指南课件

1、.,1,老年房颤的诊治指南,.,2,2010 年ESC 房颤指南,2011 年ACCF/AHA/HRS房颤指南,2006 年心房颤动诊疗的中国专家共识,2011 年老年人心房颤动诊疗中国专家建议,2012 年心房颤动抗凝治疗中国专家共识,.,3,内 容,流行病学,致病因素,治疗措施,.,4,.,5,房颤的临床特点是心悸、脉律绝对不整，心电图示p波消失，代之以f波，R-R间距绝对不整。,ESC指南重要更新房颤分类更新 初发房颤+阵发性房颤+持续性房颤+长期持续性房颤+永久性房颤,新定义的房颤类别,.,6,初发性（Primary）：首次明确诊断，包括发作时无症状或症状轻微，难以确定发作时间、持续时

2、间和既往发作史者。 阵发性（Paroxysmal）：持续时间7天，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 长程持续性(long-standing persistent)：持续时间1年，难以转复窦律，用射频消融仍可转复。 永久性（permanent）：复律失败，不能维持窦律或没有复律适应症的房颤。,.,7,.,8,65岁以上人群患病率7.2% 80岁以上者达到5-15% 而在40-50岁人群只有0.5% 男性高于女性 美国大约230万 欧洲450万,房颤患病率0.6% 80岁以上7.5% 男性略高于女性 据此估计全国约有 房颤患者超过800万人,欧美国家,中国,.,9,老年人房颤 虽

3、不即刻导致 生命危险，但 可造成患者不 适及血流动力 学障碍。,脑卒中与窦性 心律相比增加 2-7倍，老年 患者中30天 病死率达24%,房颤是冠心病 死亡的独立 预测因素， 合并房颤的 冠心病死亡 风险较无房颤 患者增加1倍。,可使心功能 恶化，4年内 死亡风险增加 52%，在IV级 心衰中有近一 半患者发生 房颤。,危,害,.,10,.,11,电生理异常：自律性升高（局灶性）、传导异常（折返） 心房内压力增高：瓣膜病变，心肌病变 高血压或肺动脉高压 心房内肿瘤或栓子 心房缺血：冠状动脉疾病 心房炎症或浸润性疾病：心包炎、心房纤维化 内分泌、代谢疾病：甲亢、嗜络细胞瘤、糖尿病 自主神经张力改

4、变：迷走、交感神经增强 药物：酒精、咖啡因 外科手术 神经源性疾病：大面积卒中、蛛网膜下腔出血 增龄 孤立性房颤(年龄60岁，找不到临床或心脏超声显示心肺疾病的证据),.,12,中国住院病例调查结果显示，在房颤患者中,.,13,.,14,ESC指南重要更新房颤治疗目标的更新 -首次把“住院” 与“死亡、卒中”一起列入前三位的房颤治疗目标,.,15,对房颤患者的治疗目标,综合治疗，需要考虑房颤的多重影响,降低房颤负荷,预防血栓栓塞,降低发病率和心血管住院,降低死亡率,短期：症状控制,长期：心血管终点,.,16,ESC指南重要更新房颤的自然进程和处理措施的定位,.,17,ESC指南重要更新房颤处理

5、流程,抗栓治疗室率控制节律控制导管消融,.,18,抗栓治疗跃居第一位,CHADS2积分判断房颤发生中风的危险,.,19,ESC指南重要更新血栓风险评分更新 CHA2DS2-VASc评分,0分-卒中发病率为0%；2分-1.3%；4分-4%；6分-9.8%,.,20,ESC指南重要更新血栓风险评分更新-主要风险/非主要风险,非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素,.,21,房颤患者血栓防治方案,.,22,CHADS2评分,中国老年人房颤共识,结合老年人岀血风险高，入选抗凝治疗患者应严格， 本建议推荐,.,23,出血风险HAS-BLED临床评分,无危险因素（低危）指12个月大出血发生率1% HAS-B

6、LED 3 分提示抗凝治疗中出血风险高 需特殊注意或密切观察,.,24,需要指出：岀血风险增高者发生血栓栓塞事件风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。因此，只要具备抗凝适应症就进行抗凝药物治疗，而不应将岀血评分系统增高视为禁忌症，加强监测。,.,25,目前常用抗栓药物,磺达肝癸钠,（依诺肝素钠）,.,26,华法林-房颤抗凝金标准,治疗窗口窄（抗凝不足INR3岀血风险增加） 剂量反应的个体差异大 与其他药物、食物相互作用 需频繁监测INR，尤其老年人 半衰期长 起效慢，2-4天，5-7天血浓度达峰，停 药5-7天抗凝作用完全消失,效果确切,减少脑卒中复发率和所有血管事件50% 死

7、亡率下降44% 相比抗血小板治疗患者获益增加40%,存在弊端,.,27,华法林用法,1.5-3mg/d开始，若初始剂量不达标时，可按1.0-1.5mg/d幅度逐渐递增，直至达到目标值。特殊人群(老年人、体质虚弱、营养不良、心衰）应从更低剂量1.5mg/d开始用药。 监测：用药后第3、6、9天复查，若连续两次INR2-3可每周测2次，剂量相对稳定1-2周后可每月测1次。 一些药物（抗血小板药、非甾体抗炎药、西咪替丁），一些食物（芒果、大蒜、姜、花菜、海带、胡萝卜）等，需加强监测力度。 高INR治疗策略：停用华法林、使用维生素K1、输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。,.,28,华法林禁忌症,围手术期或

8、外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（ 160/100mmHg） 凝血功能障碍伴岀血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他岀血性疾病,.,29,低分子肝素（依诺肝素钠）,抗Xa/抗IIa比值高（4:1） 药代动力学特点 生物利用度高，量效关系明确 半衰期长 达峰时间短 平均分子量小 停药后可能出现血栓复发的缺点 临床治疗浓度下可激活血小板,.,30,与低分子肝素不同，对组织因子途径抑制物没有影响，不抑制血小板聚集，临床上罕有HIT发生，APTT、PT轻度异常，不影响AT、岀血时间，抗凝作用不被鱼精蛋白所中和，重组VIIa因子可以逆转其抗凝作用。 与低分子肝素比，岀血风险较低。,磺达肝癸钠: 间接X

9、a因子抑制剂,.,31,新型抗凝剂,利伐沙班：Xa因子直接抑制剂 达比加群：IIa因子直接抑制剂 （小剂量时疗效不亚于华法林，却减少岀血时间，大剂量时疗效优于华法林，岀血事件相当） 起效快，肝肾双重清除，不需长期监测，使用时药物间相互影响小，不受饮食影响 美版指南I类推荐，除华法林外另一优选抗凝药物。,.,32,阿司匹林可使房颤患者卒中风险降低22%,ACTIVE-W试验显示：在减低心血管事件发生率方面，口服华法林的效果优于联合应用氯吡格雷和阿司匹林，而岀血风险无明显差异。 ACTIVE-A试验显示：在不适宜应用抗凝药物情况下，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可起到降低心血管事件危险性的作用，但同

10、时也增加了岀血可能性。 两版指南据此建议：联合用药仅在患者不适合应用华法林时作为一种替代治疗，而在高度岀血倾向患者中则不宜应用。,.,33,转复窦律期间的抗凝治疗,1. 房颤持续 48h，血流动力学不稳定，或因患者 要求需紧急复律者，复律前应给予低分子肝素，用药期间行复律治疗。 2. 房颤持续48h或时间不祥、拟择期行药物或电复律者，复律前应常规口服抗凝药物3w，然后复律治疗。 4. 有条件时可先行食管超声检查，若未发生血栓抗凝同2，超声提示心房或心耳有血栓，抗凝同3,.,34,复律后开始口服华法林，并持续4w。 以下患者应长期口服抗凝药物： 脑卒中高危（CHADS2评分2） 复律前抗凝治疗3

11、w后经食管超声复查血栓仍未消失 复律前应用肝素类药物者在INR达2时停用肝素。,复律后的抗凝治疗,.,35,特殊人群的抗凝治疗,正在接受华法林治疗的患者在手术或介入性操作前暂时停药，并应用肝素过渡性治疗。若非急诊手术，一半需要在术前5天左右停用华法林，使INR降至1.5以下。若INR1.5但患者需要急早手术，可予口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR恢复正常。,.,36,特殊人群的抗凝治疗,有待探讨！一些学者建议联合应用阿司匹林与华法林，但现有研究提示不能进一步降低心梗发生率，却增加岀血事件。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。,

12、.,37,特殊人群的抗凝治疗,不稳定型心绞痛与支架植入术后患者应用双联抗血小板治疗。当房颤合并上述情况时，短期（4周）加用华法林并不增加岀血事件风险，具有可接受的获益风险比。随后应用华法林与一种抗血小板药物治疗。12个月后若病情稳定，仅使用华法林抗凝治疗。,.,38,特殊人群的抗凝治疗,卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内岀血或梗死后岀血风险，因此不推荐为发病2周内患者进行抗栓治疗。之后若无禁忌应按一般房颤患者应用抗栓药物。,.,39,日本房颤二级预防试验1.5-2.1有明确抗凝效果，2.2以上明显岀血并发症,2010欧洲指南不推荐INR2 否则卒中风险增加2倍,2011美版指南建议 75岁老年

13、人一级预防目标1.6-2.5，二级预防目标为2-3,2012最新国内指南强调2-3 （包括老年人）,INR:2-3,.,40,室率与节律控制,两版指南一致认为室率或节律控制在降低心血管事件和死亡率、发病率、缓解心衰症状、控制心室率和维持窦律疗效等方面无明显差别 早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主 患者的意愿,.,41,心室率控制,重新审视心室率控制 宽松还是严格？,2010欧版指南：对于无严重快速心率相关症状者，采用宽松心率控制策略，静息时心率110次/分合理的，IIaB有症状

14、者还应采取严格室率控制（静息时心率80次/分，中等程度活动后110次/分）,.,42,2010 ESC指南重要更新房颤症状 EHRA分级,EHRA : 无症状 EHRA : 轻微症状，日常活动不受影响 EHRA : 症状严重，日常活动受到影响 EHRA : 致残性症状，无法从事日常活动,.,43,慢心室率房颤（60次/分）：有症状时，非紧急情况，可口服茶碱缓释片治疗，紧急情况下可应用阿托品、异丙肾上腺素，同时准备临时起搏器。,快心室率房颤（100次/分）：除血流动力学不稳定的建议尽快行电转复，其他类型房颤均给予药物治疗。静脉给药用于急性期心室率控制，口服给药则用于长期维持治疗。,.,44,常用

15、控制心室率药物,无禁忌症患者的首选药物,是慢性阻塞性肺疾病、哮喘患者的首选,适用于心衰和低血压,用于严重左心功能不全患者 长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效 血流动力学不稳定,.,45,血流动力学稳定的急性期心室率控制 1.目标心室率110次/分，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制，心室率目标下调至80-100次/分。 2.无预激综合征的房颤患者，无应用B-受体阻滞剂和NDHP-CCB禁忌症的，可给予静脉注射地尔硫卓控制心室率。 3.失代偿心衰患者慎用B-受体阻滞剂，有心衰的房颤患者不主张应用NDHP-CCB。 4.预激综合征并房颤患者首选胺碘酮或心律平，禁用洋地黄、B-受体阻滞

16、剂、 NDHP-CCB。,.,46,洋地黄类起效慢，对阵发性房颤控制心室率有限，对运动状态效果不佳，仅用于心衰、左心功能不全、运动少的患者人群 地尔硫卓起效快，停药后半衰期短，控制活动、静息时心室率均可，慎用、禁用于收缩功能降低的患者。 B-受体阻滞剂：控制安静及活动状态下心室率，更宜于肾上腺素能神经张力增高的心室率的控制。,.,47,长期心室率控制建议：口服用药维持 1. B-受体阻滞剂是无药禁忌的老年房颤患者首选 2. 合并心衰的患者可服用地高辛和B-受体阻滞剂 3. 心室率控制不满意的可洋地黄和B-受体阻滞NDHP-CCB 联用（注意监测心率、血压、心功能） 4. 地高辛不单独用于非心衰

17、阵发性房颤患者的心室率控 制(可控制静息时心率) 5. 预激伴房颤或有房颤病史者可应用心律平或胺碘酮进 行心室率控制 6. 胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌症者,.,48,节律控制,ESC指南重要更新抗心律失常药物维持窦律的原则,.,49,是,血流动力学不稳定,新发房颤（时间48h）,否,紧急电复律,明显器质性心脏病,胺碘酮,心律平,药物复律的成功率低于电复律,是,否,.,50,.,51,除胺碘酮、心律平外，其他抗心律失常药物均增加抗心律失常作用。 胺碘酮转复较慢，24h转复率80-90%。 心律平转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后30min-2h，转复率41-91%，口服

18、转复时间为2-6h，但对持续性房颤及房扑转复率不高。 决奈达龙维持窦律作用低于胺碘酮，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病稳定患者中很安全。但该药明显使中重度心衰患者心衰恶化而增加了死亡。 ESC2010指南推荐：决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血 管危险因素患者（IIaB），不推荐用于心功能III-IV级或近期不稳定II级心衰患者。,心脏复律的药物应用,.,52,.,53,更有效 主要风险是 血栓栓塞事件 （1%-2%） 电复律前应用 抗心律失常药物 能增加转复成功率。,对阵发性房颤成功率70-80%，慢性房颤50-60%，单次消融成功率约57%，在有经验的电生理中心可达90%。药物控制心室率无效和消融失败患者行房室结消融-起搏治疗能改善生存。,目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一 致。 外科手术消融， 术后15年内75- 95%患者不再发 生房颤。 微创开胸技术正在探索阶段,.,54,房颤电复律：采用直流同步电复