痹证(新版本).ppt

1、中医内科学 痹证,【概述】,一定义 定义： 痹证是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木、或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。,别名： 痹证（少数书籍为此名）、历节风（关节肿，游走不定）、痛风（李杲、朱丹溪言）。 病名解释： 痹者，闭也。闭阻不通之意。本病泛指邪气闭阻躯体或内脏的经络而引起的病证。但通常指风、寒、湿三种邪气侵犯肌表经络和骨节，发生关节或肌肉疼痛、肿大、重着等一类疾患。本节讨论的也是此类病证。脏腑痹证（五脏痹、六腑痹、奇恒之腑痹等）不在本节讨论之列。,二历代文献简介,痹证首论于内经。素问痹论：“风寒湿三气杂至，合而为

2、痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着（著）痹也。” 金匮要略中风历节病脉证并治记述“历节”一病，创有桂枝芍药知母汤及乌头汤，为今常用。 后世如隋巢元方诸病源候论，唐孙思邈千金要方，宋济生方，金兰室秘藏，元格致余论，明景岳全书，清临证指南医案、医林改错等对痹病都多有论述。,三范围,一些风湿性及代谢性疾病 反应性关节炎 类风湿关节炎 退行性关节炎（骨质增生） 痛风。,【病因病机】,病因 正虚不固是痹证发生的内在基础。 感受外邪是痹证发生的外在条件。 邪气闭阻肢体筋脉，筋脉气血不通是其基本病机 。,病机概述,一、感受风寒之邪：因于居处潮湿、严寒冻伤、睡卧当风、贪凉露宿、暴雨浇淋、水中

3、作业等，外邪注于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血闭阻而发为风寒湿痹，由于感受风寒湿痹各有所偏盛，而有痛痹、行痹、着痹之别。 2、感受风热之邪：久居炎热潮湿之地，外感风湿热邪，袭于肌腠，壅于经络，闭阻气血经脉，滞留于关节筋骨，发为风湿热痹。,病机概述（续一）,3、劳役不当：劳欲过度，将息失宜，精气亏损，卫外不顾；或激烈活动，耗损正气，汗出肌疏，外邪乘袭。 年老久病：老年体虚，肝肾不足，肢体筋脉失养；病后气血不足，腠理空疏，外邪乘虚而入 禀赋不足：素体亏虚，气血不足，或脾虚运化失常，气血生化乏源，易感外邪。 此外，恣食肥甘厚腻或酒辣海腥发物，或跌仆损伤，亦与痹证发生有关。,【诊断与鉴别诊断】,（

4、一）诊 断,临床表现：以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热及畸形等为主要临床表现。 病史：本病常有反复发作史。 辅助检查：实验室及线和CT等检查有助于痹证的诊断。,（二）鉴别诊断,痿证：痹证久治不愈，可渐见痿瘦，而以痿病相似。痿证病初就存在肢体肌肉萎缩，无力运动，但疼痛症状不明显。鉴别要点在于关节的痛与不痛，其次要观察肢体的活动障碍情况。 风湿热之关节病变、痛风性关节炎、膝眼风（鹤膝风）亦从痹证辨治。,【辨证论治】,主 症 病 邪 虚 实 行 痹 游走不定 风 邪 胜 实 证 多 着 痹 重着麻木 湿 邪 胜 实 证 多 痛 痹 剧痛不移 寒 邪 胜 实 证 多

5、热 痹 红肿热痛 热 邪 胜 实 证 尪 痹 僵痛变形 痰 瘀 胜 虚实夹杂 （脾虚或肾虚） 肝肾两虚 绵痛酸麻 肝肾虚 虚 证,一辨证要点,二治疗原则,以祛邪通络为基本原则。根据其邪胜之不同具体施治，并适时以扶正之品。 1、 行痹以祛风为主。 2、痛痹以散寒活血为主，适予助阳之品。 3、 着痹以除湿通络，祛风散寒为主。 4、风湿热痹以清热 通络，祛风除湿为主。 5、痰瘀痹 阻化痰行瘀为主。 6、肝肾两虚以补肝肾为主。 尪痹以祛痰瘀，益肝肾为主。 “治风先治血，血行风自灭”。（明李中梓医宗必读）,三分证论治,行痹 痛痹 着痹 热痹 肝肾两虚 痰瘀痹阻,行痹,临床表现 主症：肢体关节酸痛，游走不

6、定。 伴外感风邪之证：急发者可见局部红肿，关节屈伸不利。可见恶风、头痛、发热等表证。 舌质淡红，苔薄白或薄腻，脉浮或浮缓。,辨证分析,病机：风邪兼夹寒湿，留滞经脉，闭阻气血，故关节肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢体多个关节。 风寒湿邪侵袭，风邪为胜：关节疼痛游走不定。 外感表证之征：风胜则卫气不固，营卫失和，则可见恶风，头痛，发热等表证。,行痹之红斑 （风湿性红斑）,治疗,治法：祛风通络，散寒除湿。 方药：防风汤。 防风、当归、茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、大枣、甘草。 运用： 腰痠疼痛加杜仲、桑寄生、续断、淫羊藿。 关节红肿渐热，宜用桂枝芍药知母汤加减。,痛痹,临床表现 主

7、症：肢体关节紧（剧）痛不移，遇寒痛增，得热痛减。 伴寒证之象：关节曲伸不利，局部皮肤或有寒冷感，口淡不渴，恶风寒，肢体沉重。 舌质淡，苔薄白，脉弦紧。,辨证分析,病机：寒邪兼夹风湿。 寒邪留滞经络，痹阻气血：关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒痛增，得热则减。 湿性重着粘滞，流注关节经络，故肢体沉重，屈伸不利。,治疗,治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤。 制乌头（先煎）、麻黄、白芍（大量）、黄芪、甘草。 运用： 寒邪甚，加制附子、细辛、桂枝温经散寒，通脉止痛。,着痹,临床表现 主症：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛。 湿邪阻遏之症：关节肿胀散漫，活动不利，肌肤麻木不仁。 舌质淡，苔白腻，脉濡

8、缓。,辨证分析,病机：湿邪兼夹风寒。 湿邪留滞经脉，闭阻气血：肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛。 湿邪阻遏：关节肿胀散漫，活动不利，肌肤麻木不仁。 湿胜之象：舌质淡，苔白腻，脉濡缓。,治疗,治法：除湿通络，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤。 薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制乌头、苍术、生姜、甘草。 运用： 关节肿胀甚者，加猪苓、萆薢； 肌肤麻木不仁，加海桐皮、豨莶草； 小便不利，肢体浮肿，加茯苓、泽泻、车前子。 久痹风寒湿偏盛不明显者，可选用蠲痹汤作为基本方剂。,风 湿 热痹,临床表现 主症：关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷稍好。 可有皮下结节或红斑，常伴有发热，恶

9、风，汗出，口渴，烦躁，小便黄，大便干等全身症状。 舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数。,辨证分析,病机：风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通，故见关节肿热而痛，得冷则舒，发热，汗出，小便黄，大便干。 湿为阴邪，重着粘滞，湿胜则肿，故有皮下结节或红斑 湿热交阻于内，故口渴而不欲饮，烦躁不安。,治疗,治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎桂枝汤合宣痹汤。 石膏、知母、粳米、桂枝、甘草。 运用： 皮肤有红斑加牡丹皮、赤芍、生地黄、紫草；,尪 痹（类风湿性关节炎）,尪 痹（类风湿性关节炎）,尪 痹（类风湿性关节炎）,尪 痹（类风湿性关节炎）,尪 痹 （类风湿性脊柱炎）,肝肾两虚,主症：痹病日久不愈，关节肿胀畸

10、形，屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干，头晕目眩，失眠。 舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 病机：痹久伤阴，肝肾不足，筋脉失于濡养。,治疗,治法：培肝补肾，舒筋止痛。 方药：补血荣筋丸。 熟地黄、肉苁蓉、五味子、鹿茸、菟丝子、牛膝、杜仲、桑寄生、天麻、木瓜等。 运用： 肾气虚加鹿角霜、续断、狗脊；阳虚加附子、干姜、巴戟天，或合用阳和汤；脾虚湿盛加茯苓、白术、薏苡仁。,痰瘀痹阻,主症：痹病日久不愈，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫暗、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结，瘀斑。 面色黝黑，眼睑浮肿，或

11、胸闷痰多。 舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。 病因病机：痰瘀互结，留滞肌肤，痹阻经脉。,治疗,化痰行瘀，蠲痹通络 方药：双合汤 桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、法半夏、陈皮、白芥子、竹沥、姜汁 皮下有结节加胆南星、天竺黄； 关节肿大、强直、畸形，加丹参、鸡血藤、三七、土鳖虫； 痰瘀交结加白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙。,【转归与调护】,痹证的转归因其所病的性质有关。 风湿热之关节炎，有可能损害心脏，所谓“风心”是也； 类风湿性关节炎虽说可关节畸形，以致不艰行走，但对身体重要器官的影响相对较少； 许多结缔组织病所见的关节损害，只是其病的表现之一，预后一般不佳。 一般的风湿性关节炎或关节、周围结缔组织炎预后则较好。 痹证的调护应注意：适温寒，防寒保暧；久病者须防外感。,【结 语】,正虚卫外不固是内在基础，感受外邪是外