抗菌药物管理制度方案汇编

1、目录第一章商南县医院抗菌药物的应用管理方法2-第二章抗菌药物选定和定期评价制度6-第三章抗菌药的临时采购程序及管理规定- 9 -第四章抗菌药物等级管理制度及目录- 11 -第五章特殊使用类抗菌药物管理规定15-第六章抗菌药物的合理使用知识和规范化管理培训和评价制度- 18 -第7章商南县医院抗菌药的规范使用和管理制度19-第八章手术预防抗菌药物应用管理制度29-第9章抗菌药的处方权限和调剂资格管理制度和步骤32-第十章抗菌药物临床应用监测和评价制度34-第十一章抗菌药处方、医嘱专业评价制度及评价标准35-第12章抗菌药临床应用监督管理制度42-第十三章抗菌药的临床应用情况通报和解释对话制度44

2、-第一章商南县医院抗菌药物的应用管理方法为规范我院抗菌药物的使用，为患者提供最佳的药品选择和治疗方案，最大限度保障患者的安全，有效合理使用抗菌药物，根据抗菌药物临床应用指导原则的规定，特别制定商南县医院医院抗菌药物应用管理办法。1、药事管理委员会是我院抗菌药物临床应用的管理和指导机构，负责抗菌药物临床应用的管理和医生合理用药的指导。 院长为抗菌药的临床应用管理第一责任人。2 .医院不断完善病原微生物检测，为临床医生正确使用抗菌药物提供依据。3、医生应综合考虑药物的抗菌光谱、药代谢动力学特点和病原菌灵敏度，合理选择和正确使用抗菌药物(品种、剂量、剂型、给药途径、给药次数和疗程)。 避免过度依赖经

3、验或揣测的用药，避免不当使用广谱抗菌药物，禁止单纯从经济效益考虑滥用抗菌药物。 我院住院患者用药前病原学检查率应达到40%以上，住院患者抗菌药物使用率60%。4、医生应当根据患者生理、病理、免疫及经济等具体情况制定个性化药品使用方案。 特殊病理、生理状况患者(老年、幼儿、孕产妇、肝肾功能不全患者)抗菌药物的选择应特别慎重。5、医生必须严格掌握抗菌药物的适应症。 缺乏细菌及病原微生物感染的相关依据，诊断不成立，以及病毒性感染者，均不得无指征使用抗菌药。6、医生应根据需要、可行性、有效性严格控制抗菌药物的预防应用。 必须预防性地使用抗菌药物。 通常不应该预防性使用普通抗菌药物的内儿科情况有普通感冒

4、、麻疹、水痘等病毒性疾病、急性发作昏迷、休克、中毒、心力衰竭及肿瘤(不并发细菌感染者)和肾上腺皮质激素等患者。手术科为了预防术后切口感染，对金黄色葡萄球菌要选择药物预防手术部位感染和全身感染，必须根据手术野污染和可能的污染菌种进行选择。 接受清洁手术者，手术前0.5-2小时给药，麻醉开始时给药，手术切口暴露时在局部组织中达到足以杀死手术中侵入切口细菌的药物浓度，如手术时间超过3小时或出血量超过1500ml，手术中给予第二药物，药物手术结束后4 接受总给药时间不超过24小时的污染手术者，可根据患者情况适当延长手术时间形成感染者，抗菌药物是根据治疗应用选择的。7、抗菌药物联合使用的主要目的是提高疗

5、效、降低毒性、延缓或避免耐药性的发生。 多数细菌感染只用一种抗菌药物治疗，临床上如果用一种抗菌药物能达到治疗目的，不能并用第二种的感染特别严重，估计有两种以上的细菌并发感染，或者用一种抗菌药物难以控制的感染，可以考虑并用相应的抗菌药物。 但是，一般在同一处方中并用抗菌药物不得超过2种。 病情需要并用两种以上抗菌药物时，在使用前经主治医生或以上医生同意签字。8、医生应根据感染部位、感染程度正确选择给药途径，一般应尽量选择口服给药，严格控制静脉给药，抗菌药物使用不应频繁换药，疗程不应过长。 门诊使用抗菌药，一般在3天以下，最长在7天以下(抗结核药除外)。 避免使用不适当的超疗程、超剂量。9、实行抗

6、菌药物分级使用原则。 我院设有非限制使用、限制使用、特殊使用3个层次。 是一种不限制使用的抗菌药物，处方医生严格掌握可根据患者病情合理使用的抗菌药物预防感染的指证。 感染的预防、轻度或局部感染的治疗应选择非限制使用级抗菌药物，限制使用类的一种药物。 只有严重感染、免疫功能下降合并感染或病原菌对限制级抗菌药敏感时，才可选择限制级抗菌药。 严格控制特殊使用水平抗菌药物的使用。 特殊使用级抗菌药请勿在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药要严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会议同意后，由具有相应处方权的医生开处方。特殊使用级抗菌药物会议负责人由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科

7、、呼吸科、重症医学科、微生物检查科、药学部门等高级专业技术职位资格的医生、药剂师或具有高级专业技术职位资格的抗菌药物专业临床药剂师担任。医生使用此类药物需要确切依据(细菌培养及药敏试验)，经有关专家会诊同意，处方由副高以上职务或科主任签署。 在紧急情况下，医生可以阶段性地使用比权限高的抗菌药，但是只限于一天的使用量。 10、医生使用、交换、停止抗菌药物时，病历应有详细的分析、完整的记录。11、药剂师应积极参与合理用药指导。 对于用药不合理的处方，药师应当直接联系处方医生(药师不能直接向患者或家属说明用药是否合理)，提出合理的建议。 对于拒绝纠正的医生处方，药剂师有权拒绝用药并向医院医疗质量管理

8、部门报告，医院医疗质量管理部门接到报告后，经过认真调查，应采取相应措施。12、因不合理用药及不当解释引起的医疗纠纷，处方医生和药剂师应负相应责任。注：1.本目录记载的抗菌药仅包括全身作用的抗菌药(包括抗真菌药)。 不包括抗结核药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。第二章抗菌药物的选择和定期评价制度一、制定本制度，规范抗菌药物的筛选采购和临床合理使用。二、抗菌药的筛选。(一)医院抗菌药物应由药学部门统一采购供应，其他科或部门不得从事抗菌药物的采购、调配活动，临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。(二)医院应当按照药品监督管理部门批准公布的药品共同名称购买抗菌药物，选择陕西省抗菌药物临床应用

9、分级管理目录（试行）中的抗菌药物，并优先选择国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中收录的抗菌药物种类。(3)医院购买的抗菌药品种不得超过35种同一通用名称的杭菌药物品种、注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 不购买类似或具有相同药理学特征的抗菌药。 血红蛋白类抗菌药物不得超过2个规定的三代及四代头孢菌素(含复合制剂)类抗菌药物的口服剂型不得超过5个规定，注射剂型不得超过8个规定的碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个规定的氟喹诺酮类抗菌药物的口服剂型(四)医院抗菌药物采购目录(包括抗菌药物采购品种、剂型和规格)应当向发行其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案

10、。(五)医院确实因临床工作需要，购买抗菌药品种、规格超过上述规定的，应向设区的市级以上卫生行政部门申请，详细说明理由。 承认设区市级以上卫生行政部门申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。(6)医疗机构新引进的抗菌药品种，应由临床科室提交申请报告，药学部门提出意见后，向抗菌药管理工作组报告审议。 抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理和药物治疗学委员会审查，经药事管理和药物治疗学委员会2/3以上委员审查同意后列入采购供应目录。 对于存在安全隐患、疗效不确定、耐药性严重、性价比差或违反促销等情况的抗菌药品种类，临床科、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提

11、出清除或交换意见。 清洗或更换应征抗菌药物管理组1/2以上成员同意执行，并报药事管理和药物治疗学委员会备案。 清洁或更换的抗菌药品种原则上不得在12个月内列入本机构的购药供应目录。(7)因特殊感染患者的治疗需要，本机构药品处方集和基本药品供应目录中未列入的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。 暂购应由临床科提交申请报告，说明申请购买药品的名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，填写临时购药审批表和特殊使用抗菌药物临时应用申请表，经抗菌药物管理工作组审批同意，由药学部门一次购买使用。 医院要严格管理临时购买的抗菌药品种和数量，同一通称抗菌药品种开始临时购买流程每年不得超过5次。 超过5次

12、，抗菌药物管理工作组应进行调查，决定是否纳入常规药品采购流程。三、定期评价抗菌药物。(1)抗菌药物管理工作组负责医院抗菌药物的临床应用和细菌耐药性情况的监测，定期分析评价监测数据，发布相关信息，提出干预和改善措施。(二)不良反应发生率高、安全性低、效价低的品种，由临床医生或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评价表，由抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经过调查评价，决定是否继续使用。(三)定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率高的抗菌药物，根据抗菌药物动力学监测和超常预警制度进行效力评价，采取相应措施。(四)违反抗菌药物使用，如超适应症、超用量使用的抗菌药物等，除按

13、规定处理外，还应当在全院通报警告，防止复发。(五)医院定期组织感染性疾病专业医生、感染专业临床药剂师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物的使用情况进行分析、总结和评价，结合国内外先进抗菌药物的临床应用和管理经验，提出适合我院抗菌药物临床应用的持续改进意见，在全院推广实施。(6)定期发布抗菌药物的临床应用信息、信息。 共享抗菌药物的临床应用理论知识。(7)利用信息化手段，不断促进和提高抗菌药物的合理应用水平。本规定自即日起开始执行，下次修改。第三章抗菌药物临时采购程序及管理规定一、临时购置抗菌药物仅限于急救、突发性疾病、灾害情况、疫病、干部保健、专科或外院专家就诊等紧急药品。 临床科提出书面申请，

14、同时要明确记载药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，并报告药剂科审查。 药剂科主任经核实并签署意见后，向抗菌药物管理工作组报告审议。 抗菌药物管理工作组经同意后，药剂科一次性采购。 情况异常紧急的，可以通知药剂科信息分管院长批准后购买，后补手续。 (见附表)二、抗菌药物的临时购买限于初次购买，再次使用时需要再次申请。 申请人必须保证该药品在有效期内用完，销路不好的，损失由申请人负责，2年内不再受理该申请人的临时药物购买申请。三、对同一临床科在一个月内连续两次以上申请临时购买同一品种抗菌药物的，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时购买。四、同一通用名称的抗菌药品种暂时不得超过5

15、次购买。 否则，不得列入本机构抗菌药的常规购买目录，增加医院抗菌药的总品种、型号。五、抗菌药物的临时购买情况，应在召开药事管理和药物治疗学委员会会议时向委员报告，部分需要长期使用的品种，经委员会批准，报告抗菌药物管理工作组后，可以作为医院正式引进的品种管理。六、抗菌药物临时采购流程：课室提交申请药剂科审查药学部审查抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。附表：商南县医院临时购置抗菌药物申请书药品名称剂型规格数数量使用对象申请进理由申请科主任(签名): 时间：年月日药剂科主任(签名): 时间：年月日医务科(签名): 时间：年月日抗菌药物工作组的管理审查意见时间：年月日备注：暂时购买抗菌药物

16、一次性购买使用，同名抗菌药物品种开始暂时购买流程不得超过5次。 超过5次的，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是继续临时购买还是进入正常的药品购买流程。 药剂科应加强资料的收集和存档第四章抗菌药物分级管理制度及目录根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 (卫经医政发200938号)的档案精神，结合我院临床用药的实际情况，特制定商南县医院医院抗菌药物临床应用分级管理制度。一、抗菌药物分级原则1、非限制性使用：经临床长期应用证明安全有效，耐药性对细菌影响小，是价格相对较低的抗菌药物。2 .限制使用：与非限制性抗菌药物相比，此类药物在疗效、安全性、耐药性对细菌的影响、价格等方面有限制。3、特殊使用：不良反应明显，不可随意使用，或者临床上需要防止细菌产生过多耐药而导致严重后果的抗菌药新上市的抗菌药在其疗效或安全性任一方面的临床资料还很少，或者不优于目前的药物者药品二、等级管理方法(一)组织管理1、成立抗菌药物临床应用管理工作