腹部肿瘤--原发肝癌

1、第6、2、章概述，原发性肝癌是指肝实质细胞或胆管细胞的原发性癌，其中8590为肝细胞癌。全球恶性肿瘤发病率居第五位；死亡在癌症相关死亡中排名第三。目前，我国肝癌发病率较高，患者人数约占世界55人，癌症相关死亡人数仅次于肺癌，其死亡率和发病率几乎相当。过去，由于早期发现和治疗的困难，它长期以来被认为是一种不治之症。近年来发现乙型和丙型肝炎病毒是重要的致病因素，甲胎蛋白筛查和超声显像为肝癌的一级和二级预防提供了重要线索。此外，随着医学影像学、肿瘤局部治疗和肝脏手术的快速发展，肝癌的预后得到了显著改善。流行病学方面，肝癌的发病率很高，据估计，世界上每年有100多万新病例；肝癌的预后很差，大多数患者在

2、确诊后几周至几个月内死亡。肝癌的分布因地区和民族不同而不同。7090人有慢性肝病和肝硬化病史。乙型和丙型肝炎病毒感染和黄曲霉毒素暴露是肝癌的主要因素，男性发病率高于女性。肝癌的发病率存在显著的地区差异。东南亚、西太平洋、撒哈拉以南非洲东南部和中部非洲国家为高发区，日本、法国和意大利为中发区，而英国、美国、北欧、加拿大、澳大利亚等国家为低发区。流行病学方面，我国肝癌的发病率沿海地区高于内陆地区，东南地区高于西北地区。近年来，在一些发达国家，肝癌的发病率呈上升趋势，受影响的人群越来越年轻，主要是因为人们受到越来越多的不利环境因素的伤害。其他致命疾病死亡率的逐渐降低。原发性肝癌可发生在任何年龄，这在

3、中年男性中更常见，且发病面积越高，男性比例越高，可达8: 1。肝癌的病因、病因学和确切的分子机制尚不完全清楚。大多数病例是潜在肝病发展的结果，如病毒感染和肝硬化。目前认为其发病是一个多因素、多步骤的复杂过程，与多种危险因素有关。1.乙型肝炎病毒；2.丙型肝炎病毒；3.肝硬化；4.黄曲霉毒素；5.酒精和烟草因素；6.饮用水因素；7.其他因素：如免疫缺陷。病理(1)解剖与病理(1)肿块型：肿瘤直径一般大于10厘米，有假包膜形成，中心部位因供血不足易坏死出血。2分块型：肿瘤直径在510厘米之间，根据肿瘤的数目和形状可分为单块型、融合块型和多块型；3结节型：肿瘤直径在35厘米之间。弥漫型：少见，结节一

4、般较小，大小相似，灰白色，分散于整个肝脏，伴有肝硬化。5小肝癌类型：直径小于3厘米的小肝癌分为小肝癌。胶囊更完整，肝硬化程度更轻；癌细胞分化良好。癌症周围的淋巴细胞浸润更多。病理学(2)组织病理学肝癌的组织病理学主要分为三种类型：肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和混合型肝癌。其中，肝细胞癌最为常见。9，根据癌细胞的分化程度，它们可分为四个等级：Dmondson-Steiner分类：级：癌细胞高度分化，细胞核与细胞质的比例接近正常。级别：癌细胞中度分化，但核质比增加，核染色加深。级别：癌细胞分化差，核质比高，核异质性明显，核分裂多。级：癌细胞分化最差，胞浆少，核染色质致密，细胞形态不

5、规则，排列松散。，10，国际癌症控制联盟(UICC)TNM期，t原发肿瘤T0无原发肿瘤T1单个肿瘤结节最大直径为2厘米的证据，T2单个肿瘤结节无血管浸润最大直径为2厘米的证据；或单个肿瘤结节，最大直径为2厘米，无血管浸润；或局限于一片叶子的多个肿瘤结节，最大直径为2厘米，T3单个肿瘤结节无血管浸润，最大直径为2厘米，有血管浸润；或局限于一片叶子的多个肿瘤结节，最大直径为2厘米，伴有血管浸润；或局限于一片叶子的多个肿瘤结节，最大直径为2厘米，有或没有T4超过一片叶子的多个肿瘤的血管侵犯；或者肿瘤侵犯了门静脉或肝静脉的主要分支，n局部淋巴结转移N0无局部淋巴结转移N1局部淋巴结转移M0无远处转移M

6、1远处转移，12，TNM第一阶段T1 N0 M0阶段T2阶段M0阶段T3 N0 M0 b阶段T13 N1 M0 a阶段T4 N01 M0 b阶段T14N01M1，13，3中国新的分期标准是根据2001年第八届全国肝癌学术会议UICC分期标准，结合肝功能制定的。单个肿瘤最大直径为3厘米，无癌栓、腹腔淋巴结和远处转移；儿童甲乙单个或两个肿瘤的最大直径之和为5厘米，位于半肝内，无癌栓、腹腔淋巴结和远处转移；儿童IIA具有肝功能，最大直径为10厘米，位于半肝，或最大直径为5厘米，位于左右半肝，无瘤栓、腹部淋巴结和远处转移。孩子a，14岁，b、一个或两个肿瘤的最大直径之和为10cm，其位于肝脏的一半，或

7、者一个或两个肿瘤的最大直径之和为5 cm，其位于肝脏的左半部和右半部，或者多个肿瘤没有肿瘤血栓、腹部淋巴结和远处转移。孩子甲；肝功能。无论是否有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和/或儿童乙类肝功能肿瘤，均有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移中的一种；肝功能儿童甲或儿童乙肿瘤，肿瘤血栓和转移；肝功能儿童C，15岁。临床表现(1)症状肝癌的早期症状不明显，但发展速度比其他肿瘤快。晚期肝癌的主要症状是肝痛、腹胀、厌食、疲劳、消瘦、进行性肝肿大或上腹部包块。1肝脏疼痛：最常见。多数表现为右上腹持续隐痛和胀痛，夜间或疲劳后加重，可辐射至右肩和背部；2胃肠症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等

8、。3全身症状，如疲劳、体重减轻、发烧等。发热多为低热，呈松弛型，可能是肿瘤坏死、合并感染或代谢产物所致；4.副肿瘤综合征通常包括低血糖、红细胞增多症、高钙血症和高胆固醇血症。16，临床表现，(2)体征1肝肿大和腹部包块；2脾脏增大；3黄疸；腹水4例；其他肝硬化患者往往有肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张、下肢水肿等。当肝外转移发生时，有相应的转移迹象。17，临床表现，(3)上消化道出血并发症；癌症破裂和出血；继发性感染；肝性脑病；肝肾衰竭。实验室检查：(1)甲胎蛋白对肝细胞癌的诊断具有相对特异性。当血清甲胎蛋白大于400微克/毫升达1个月以上或大于200微克/毫升达2个月以上，且不包括妊

9、娠、活动性肝病和性腺胚胎瘤时，可考虑用放射免疫法诊断肝癌。可以动态观察低甲胎蛋白浓度的患者，并结合肝功能变化或其他酶试验和影像学检查。19，(2)血清酶学和其他肿瘤标志物的检测主要用于甲胎蛋白阴性肝癌的诊断。肝癌患者血清中7-谷氨酰转肽酶及其同功酶、-L-岩藻糖苷酶、碱性磷酸同功酶、1-抗胰蛋白酶和酸性异铁蛋白水平高于正常人。结合甲胎蛋白分析有助于提高免疫功能影像学检查(1)超声成像b超因其无创伤、操作简单、可在短时间内重复检查等优点，是肝癌最常用、最有效的影像诊断方法。它可以显示肿瘤的位置、大小、形状，肝静脉或门静脉是否有癌栓等。可以检测直径为1 cm的小肝癌结节，有助于区分肝液或肝实质和血

10、管瘤与肝癌，可用于筛查高危人群，有助于发现早期肝癌。影像学检查，(2)CT扫描的分辨率远高于超声，图像清晰稳定，能全面客观地反映肝癌的特征，用于肝癌治疗后的常规诊断和随访检查。CT分辨率高，是肝癌定位和定性诊断的常规技术。诊断符合率达90%以上，可检出直径约1 cm的早期肝癌。22、23、24、影像学检查。(3)磁共振成像检查磁共振成像是继计算机断层扫描之后另一种常用的影像学检查技术，它可以获得三种图像：横向图像、矢状图像和冠状图像，并且可以检测超过2厘米的病灶而没有放射性损伤。它在分辨软组织分辨率和血管瘤方面优于CT，能显示门静脉和肝静脉的分支而不增强。(4)放射性核素肝扫描，使用198金、

11、99mTc、131碘玫瑰红、113分钟等。有助于诊断大肝癌，但很难显示直径小于3厘米的肿瘤。改进后的放射性核素断层显像对肝癌的诊断符合率大大提高。(5)正电子发射断层扫描(6)肝动脉造影肝动脉造影具有较高的分辨率，可检出肿瘤的最小限度为0.5厘米。该方法对其他影像学方法无法证实的小肝癌具有突出的定性定位价值。(7)肝活检有助于确定诊断。然而，由于其低阳性率，它可能导致出血性癌破裂和针转移，这通常不是常规方法。26，肝细胞癌的监测和筛查。肝细胞癌的筛查指标主要包括血清甲胎蛋白和肝脏超声检查。对于35岁的男性，HBV、丙型肝炎病毒感染和酒精中毒的高危人群，他们通常每6个月检查一次。对于甲胎蛋白40

12、0 ngml且超声检查阴性的患者，应注意排除妊娠、活动性肝病和性腺胚胎瘤。如果可以排除，应进行CT检查。如果甲胎蛋白升高但未达到诊断水平，应密切跟踪甲胎蛋白的动态变化，将超声检查的间隔时间缩短至12个月，同时进行CT检查。肝癌的早期诊断非常重要。自20世纪70、80年代以来，由于甲胎蛋白、实时超声成像和计算机断层扫描的逐渐普及和广泛应用，肝癌的早期诊断得到了极大的促进。由于早期诊断率明显提高，手术切除率也提高，预后明显改善。肝癌的诊断，尤其是早期诊断，是临床诊治和预后的关键。28，临床诊断标准，可诊断为原发性肝癌伴有下列情况之一：AFP400 ngL，持续4周以上，可排除妊娠、活动性肝病、性腺

13、胚胎瘤和转移性肝癌，并可触及肿大、坚硬、大结节状肝脏，或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变；AFP400 ngL可排除妊娠、活动性肝病、性腺胚胎瘤和转移性肝癌，影像学检查有两种具有肝癌特征的占位病变，或两种肝癌标志物(DCP、GGT-AFU和CAl9-9)阳性，影像学检查有一种具有肝癌特征的占位病变。有肝癌的临床表现，肝外转移阳性，排除转移性肝癌。在鉴别诊断中，原发性肝癌应与下列疾病相鉴别：1 .继发性肝癌；2肝硬化；肝脓肿3例；4 .肝包虫病；其他良性肝肿瘤或病变，如血管瘤、肝囊肿、胆囊癌、胆管癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌和腹膜后肿胀，容易与原发性肝癌混淆。根据不同情况，采用早、中、晚手术切除是

14、首选，结合姑息治疗方法如经导管动脉化疗栓塞、射频、微波、冷冻、经皮乙醇注射等。从而消除肿瘤，延长生存时间，提高生活质量。治疗的选择取决于肿瘤的大小、涉及的部位、主门静脉是否有癌栓、肝功能的代偿程度和一般情况(如年龄、心肺功能和复杂疾病)。外科治疗：(1)肝切除术的基本原则：彻底性：肿瘤完全切除，切缘无残留肿瘤；安全性：最大限度地保持正常肝组织，降低手术死亡率和手术并发症发生率。(2)肝移植(3)不可切除肝癌的外科治疗(1)肝动脉结扎(2)经导管动脉化疗栓塞(TACE) (3)局部消融，32，化疗，一般不进行全身化疗。主要用于姑息性切除后的肝癌患者和不宜切除的中期患者，一般情况和肝功能仍良好。化疗不适合有黄疸、腹水等明显肝功能损害或全身状况极其虚弱的患者。目前常通过肝动脉插管给药，在肿瘤部位聚集高浓度药物，尤其是化疗药物和栓塞剂的联合使用，可达到一定的疗效。常用的化疗药物有阿霉素、5-FU、CTX、基质金属蛋白酶、顺铂和吉西他滨。放射治疗，肝癌对放射治疗相对不敏感，但一般情况良好，肝功能良好，肿块有限，不能切除，或切除后肝创面有残留癌或术后复发，可采取以放射治疗为基础的综合治疗。目前提倡小剂量、长疗程、充分累计总剂量的放射治疗，以提高疗效，减少不良反应。体部立体X刀三维适形调强放疗，34、35、36、立体定向放疗，37、38、其他治疗方法：生