脑病科 郁病（广泛性焦虑障碍）中医诊疗方案（试行版2017）

1、抑郁症(广泛性焦虑症)中医诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断；1 .中医诊断标准见中医药学高级丛书中医内科学 (王永炎主编，人民卫生出版社，第2版，2011年)。抑郁症是一种气质抑郁、多忧善感、易怒想哭、心疑恐惧和失眠、胸闷和疼痛、咽头有异物梗塞等症状为特征的疾病。 七情受伤、素体虚弱、肝脏疏漏、脾脏运输失灵、心脏失养、五脏压缩机丧失，逐渐引起脏腑气血阴阳失调而形成。2 .西医诊断标准参照ICD-10精神与行为障碍分类 (世界卫生组织编，人民卫生出版社，1995年)广泛性焦虑障碍的诊断。基本特征是泛化和持续的不安，不一定主要出现在特定的外部环境中。 占优势的症状高度变异，如其他焦虑症，但主诉常见：

2、神经紧张、颤抖、肌肉紧张、出汗、头重足轻、心悸、头晕、上腹部不适。 患者通常诉说自己和亲属很快就会有疾病和灾难临头。 这种障碍多见于女性，多与压力有关。 病程不定，但有变动、慢性的倾向。关诊断点：在一次发作中，患者在至少数周(通常是6个月)内大部分时间都必须存在焦虑的核电站症状，这些症状通常应包含以下因素。(1)恐慌(因为将来的不幸烦恼，感到心跳加速、注意困难等)(2)运动性紧张(卧床不安、紧张性头疼、颤抖、不能放松)(3)自律神经活动亢进(头重足轻、出汗、心动过速和呼吸急促、上腹部不适、头晕、口干等)。儿童的突出表现可能常常需要安慰和身体主诉。 出现短暂(一次数日)的其他症状，特别是抑郁，以

3、广泛性焦虑为主要诊断不排除，但患者必须完全满足抑郁障碍、恐惧性焦虑障碍、恐慌障碍、强迫障碍的标准。(二)证候诊查1 .肝郁化火证：心烦易怒，失眠多梦多，口苦咽干，腹不适，痂塞，胸胁膨胀疼痛，咽中不适，如物塞，脸红、尿红便秘。 舌红、苔黄、脉弦数。2 .痰热妨碍心证：易怒、紧张不安、痰多吐恶、睡不着梦、头晕头胀、口苦、便秘。 舌红、苔黄腻、脉滑数。3 .心肾不交证：动摇失眠、心慌、头晕耳鸣、健忘、腰膝酸软、梦遗、潮热盗汗。 舌红苔少，脉数。4 .心胆气虚证：容易害怕，坐着不安，失眠多，容易醒来，胆小有心慌，呼吸短，容易出汗，缺乏倦怠感。 舌薄或浅红，苔原薄白，脉细。5 .心脾两虚证：善思多虑、心

4、悸、胸闷、神疲劳、失眠、健忘、脸色萎靡、头晕、倦怠感、容易自汗、纳谷不化、便溪。 舌薄苔白，脉细。二、治疗方法(1)辨证选择口服中药汤剂、中药1 .肝郁化火证治疗方法：疏肝解郁，泻火安神。推荐药：丹题逍遥散加减。 丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓神、白术、香附、川芎、远志、合欢皮、磁石、琥珀粉等。中药：丹题逍遥丸、疏肝解郁胶囊等。2 .痰热干扰心证治疗方法：清热化痰，中安神。推荐药：黄连温胆汤加减。 黄连、陈皮、香附、清半夏、茯苓神、枳实、竹苞、白术、生龙骨、生牡蛎、远志等。中药：牛黄清心丸、朱砂安神丸等。3 .心肾不交际证治疗方法：滋阴降火，养心安神。推荐药：黄连阿胶汤合百合地黄汤加减。

5、黄连、阿胶、白芍、黄芩、百合、质地、龙骨、远志、菖蒲等。中药：乌灵胶囊、知柏地黄丸、天王补心丹等。4 .心胆气虚证治疗方法：益气镇吃惊，决定志安神。推荐药：安神定志汤加减。 远志、石菖蒲、茯苓、龙牙(先煎)、党参、酸枣仁、五味子、甘草、淮小麦等。中药：安神温胆丸等。5 .心脾两虚证治疗方法：补益气血，养心安神。推荐药：归脾汤加减。 党参、白术、黄芪、茯苓神、当归、酸枣仁、龙眼肉、木香、烙甘草、远志等。中药：九味镇心颗粒、乌灵胶囊、柏子养心丸、人参归脾丸等。(二)针灸治疗1 .主体销主穴：百会、四神聪、神门、内关等。随机配孔：肝郁化火证：印堂、太冲、行间、风池、期门。痰热妨碍心证：印堂、排缺、天

6、突、丰隆、合谷、足三里。心肾不交证：心允、肾允、照海、神庭、本神、三阴交、太溪。心胆气虚证：心允、胆允、气海、神庭、本神、三阴交。肝脾两虚证：脾允、胃允、足三里、心允、三阴交。治疗原则：根据证候选择合理的穴位配合和适当的手法进行治疗，每次2030分钟，10次为1个疗程。2 .放血疗法取出耳尖穴，用75%的乙醇消毒耳廓后，用三角针点刺耳尖穴流血，每周23次，这种方法多用于验证患者。3 .灸选用关元、气海、足三里、命门、临中、中脇、神阈等穴位，以艾条接近穴位，以温热为度，根据具体症状选用旋灸、雀啄灸、温和灸等不同灸法，每次可灸1520分钟。 这部法律多适用于辩证地属于虚证的患者。4 .耳针根据患者

7、的具体病情，选择心、肝、脾、肾、肾上腺、内分泌、交感神经、神门等穴位。 治疗前用耳穴探查棒在耳穴中寻找阳性点，75%乙醇消毒耳廓后，国王将不留种橡皮膏固定在耳穴中，用力加压，给予患者酸麻胀痛或发热感，指示患者定时按压，每天23次，1次35分钟。5 .电针百会和印堂、神庭和四神聪组成两组配方，交替使用。 在针刺穴位上连接电针治疗仪，输出波形为连续波，80100次/分钟，每次通电2030分钟，强度和时间均可由患者承受。6 .穴位注射用丹参注射液、当归注射液、维生素B12等注射内关、足三里、三阴交等穴位，辨证取穴位，患者取正座位，每次取24穴位，皮肤通常消毒，取5ml注射器取2ml左右，穴位倾斜刺入

8、约1015mm(3)特色疗法1 .中药穴位贴敷用酸枣仁、琥珀等。 共同研究结束。 晚上睡觉前，将两侧神门、神阙、安眠、三阴交、涌水等用温水调制，每次选择两侧24个穴位，放置48小时剥离。2 .中药足浴实证方面：夏枯草、栀子、磁石、代赭曲霉素水煎泡足具有清热安神的功效。虚证方：附子、丹参、吴茱萸、鸡血藤水煎泡足、有温阳安神之效。操作方法：加水煎煮，去除中药渣，等温度适中，将双脚浸泡于药液中2030分钟，每天或每隔一天一次，取决于患者的耐受度。3 .拔罐从项到腰脚太阳经过背侧线，用火罐从上到下从罐和闪罐下来，以背部潮红为度，最后用脚太阳经过背侧线留下1015分钟，每两天一次。 适用于偏实证患者。

9、患者皮肤过敏不能承受时，为了预防皮肤损伤和感染，可以根据情况每天决定一次。4 .按摩推拿疗法根据辨证论治的原则，可以根据患者的症状和承受程度，选择不同的推拿手法和穴位按摩方法，以头部按摩法为主，目的是使患者情绪放松、稳定，减轻或消除对心理疾病的不良反应。 头部按摩法：操作时，将患者仰卧，先用一指禅推法或揉法，从印堂到神庭往复56次，然后从印堂到两侧眉弓到太阳往复56次，再用一指禅推法沿眶周治疗，往复34次，从印堂到太阳指示患者闭上眼睛，双手拇指轻轻拂拭双眼睑，头顶部用五指握住。5 .中医五行音乐疗法根据中医五行说，五行中的木、火、土、金、水对应五音是角、征、宫、商、羽，对应五脏的是肝、心、脾、

10、肺、肾。 中医根据五音的特点，对于五志过极引起的脏腑诸证，有“遵循脏腑施乐法”。 角音属于树，进入肝脏，具有柔和舒适的特点，其代表音乐有蓝色多瑙河等。 征音为火，入心，其性具有热烈、激烈、兴奋、活跃、喜悦等特征，如春节序曲、喜洋洋等。 宫音属土，入脾，具有温厚镇静的特点，如春江花月夜等。 商声属金，入肺，具有高亢、优美、悲切等特点，如苏武牧羊等。 羽音属于水，进入肾脏，其性如流水，具有奔放、悲痛等特征，如汉宫秋月、二泉映月等。 不同的人对于相同的声音、相同的曲调有不同的感觉，治疗方法因人而异。 从中医学的角度来看，五行音乐利用中医养生理论，帮助人体达到“阴平阳秘，精神乃治”的平衡状态，该方法可

11、以作为迄今多种治疗方法的辅助方法。 听音乐的时间不能太长。 一般在3060分钟以内，音量不要太大。 4570分贝左右，每天一次。 睡前倾听，改善睡眠质量，提高疗效。(4)心理治疗广泛性焦虑障碍心理治疗的方法有多种，主要包括支持性心理治疗、认知行为治疗、行为治疗、精神动力学心理治疗、中医心理治疗等。1 .支持性心理治疗支持性心理治疗，也称为一般的心理治疗，是一切特殊的心理治疗理论和方法的基础。 支持性心理治疗主要集中在对患者的说服、疏导、安慰、说明、鼓励、保证和具体行为指导，深入理解、分析患者的内在动机、潜意识、过去经验等隐私，不引起患者的防御和反感。2 .认知行为治疗在认知疗法中指出认知过程是

12、情绪和行为的决定因素，强调情绪和行为的发生依赖于对个人环境状况的评价，这种评价直接来自个人的认知观念。 所谓认知疗法，就是通过改变人的认知过程，改变人的观念，来纠正患者的不快和不良行为。 治疗的时候，着眼于患者的错误认知，不仅仅是那种异常的情绪和行为。 教导患者将引起不安的想法换成积极的想法。 主要包括认知改造、暴露疗法。(1)认知改造指出了患者身体症状与焦虑、恐惧情绪之间关系的错误解释，经过一定的行为实验，使患者了解问题的本质，从而改变认知，打破恶性循环，建立良性循环。(2)暴露疗法有“内感”暴露疗法，通过想象，充分表现自己的焦虑、恐惧的心情。 “立场”暴露疗法是，真正面对害怕的人和物进行“

13、感情加工”，通过暴露，使患者意识到实际情况与他们的错误认识相反。3 .精神动力学心理治疗目前治疗广泛性焦虑症推荐的精神动力学心理治疗主要是短疗程方法。 这种疗法的共同特点是疗程短，一般每周一次，修订1020次，少数患者达到40次，治疗结束前一般安排23个月的随访，期间逐渐延长会谈的间歇期，治疗师的主要任务是以专业化技术给患者带来广泛性焦虑障碍的潜在4、中医心理治疗：可选择中医系统心理治疗、低阻抗思想导入法等。(五)其他治疗方法可根据病情选择生物反馈治疗仪、脑波治疗仪、经颅磁刺激生理治疗仪等治疗仪器进行治疗，也可根据实际条件选择香疗、水疗等方法。(六)健康指导1、生活起居：对于有广泛性焦虑障碍患

14、者的家庭，家庭应该安静舒适的房间，避免干扰。 周围的设施要简单安全，希望有人照顾，好好观察身体状况的变化，必要时记录下来，和医生取得联系。 积极鼓励患者进行体育运动，培养兴趣，练习太极拳、太极剑、八段锦等传统气功诱导等，调节健身，平息宁神目的。2 .饮食调整：避免油炸食品、垃圾食品、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸饮料，如可乐等易刺激身体的食品。 饮食清淡，以富含维生素b族、维生素c、叶酸的蔬菜水果为主，避免油腻的食物。 对身体症状明显的患者，需要以易消化食物为主，强化营养，保护胃肠功能。3 .情志调查摄影：家属应了解患者行为是一系列疾病症状，给予患者安慰和支持，多加交流，放松患者心情。 与患者建立

15、良好的医疗关系，了解患者的心理问题和相关原因，通过解释和提问方式，了解与患者相关的认知理论，如焦虑性质的本质、身体症状的发生发展原因，使患者了解心理治疗机制，增加患者治愈的希望和信心。 在做好抑郁症的二次预防、规范药物治疗的同时，放松自己的心理，调整自己的生活方式、生活态度及对生活的期望值，缓和及减少外部刺激因素的干预。三、疗效评价(1)评价标准1 .尺度评价标准采用汉密尔顿不安量表(HAMA，14项)临床缓解：随着焦虑情绪及身体症状的消失，治疗后量表得分7分。显着效果：焦虑情绪或伴身体症状明显减轻，扣分率50 % 75 %。好转：伴焦虑情绪或身体症状减轻，扣分率25 % 50 %。无效：伴焦虑情绪或身体症状无明显变化，进一步恶化，扣分率25%。2 .单症状评价标准临床缓解：治疗前患病的症状消失，扣分率75%。效果：治疗前患病的症状明显改善，扣分率50 % 75 %。好转：治疗前患病的症状得到改善，扣分率25 % 50 %。无效：治疗前患病的症状无明显改善，进一步恶化，扣分率25%。(2)评价方法1 .尺度表的评价方法：汉