田英刚-分娩镇痛.ppt

1、分娩镇痛自人类出现以来就一直存在。对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的。长期以来，人们一直在探索和研究如何使产妇清醒并无痛分娩。分娩镇痛的历史，古代念咒，1660年的韦克尔酒精，1853年英国的斯诺杰第一次使用氯仿用于分娩镇痛，38岁的英国女王维多利亚在1857年接受氯仿用于分娩镇痛，并生下了比阿特丽斯王子。克利科维奇在1880年笑了。1901年，德国人首次将脊髓麻醉用于分娩。1933年，英国产科医生迪克-里德主张“自然分娩”或“生理分娩”，反对使用药物，并有分娩镇痛史。1939年，哌替啶在德国合成。1979年，欧洲的里维尔提出硬膜外麻醉是分娩镇痛最有效的方法。1988年，美国首次报道

2、了病人自控硬膜外镇痛在分娩镇痛中的应用。1992年，美国妇产科学院分娩镇痛委员会提出：“分娩对许多妇女造成严重的疼痛，这通常被认为是正常的过程而被忽视。”产妇的剧烈疼痛应引起人们对分娩镇痛的重视。在分娩镇痛方法的选择上，应尽量避免重视分娩镇痛分娩镇痛的历史、分娩疼痛的原因、.与分娩疼痛相关的神经分布子宫体的交感运动神经T510节前纤维与邻近交感神经节的神经元交换，参与腹前腹主动脉丛和腹下丛的形成，最终形成子宫颈旁的盆神经，分娩疼痛的原因、子宫体的交感感觉神经通过盆丛、腹下丛和主动脉丛进入腰和下胸交感神经干，最后沿T11L1脊神经进入脊髓。子宫颈的运动和感觉主要由S24副交感神经传导。在子宫的两

3、侧和后部，分支与来自盆腔丛的交感神经汇合，形成子宫阴道丛和大颈神经。上阴道的感觉系统由S1S4副交感神经传导，而下阴道由S24前脊神经组成。因此，在分娩镇痛期间，神经阻滞的范围应在Tl0S4之间，分娩疼痛的原因，1。第一产程的阵痛来自子宫收缩和宫颈扩张，子宫收缩韧带和腹膜被牵拉，子宫壁血管暂时受压，闭塞组织暂时缺氧缺血，引起阵痛。子宫沿交感神经通路穿过甲、丙纤维，交感神经通路是腰交感神经链T10L1的白色交通支，位于盆腔、下中、上腹下丛，这些神经的后根进入脊髓并上传至丘脑和大脑皮层。分娩疼痛的原因主要发生在下腹部和腰部，有时辐射到臀部和骶骨或沿大腿向下传导。随着分娩的进行，疼痛加剧，当宫颈扩张

4、到78厘米时疼痛最为严重。分娩疼痛的原因，2。分娩第二阶段的阵痛。由于盆底和会阴以及暴露部分的扩张，子宫扩张，这一阶段的疼痛持续下降。两者叠加引起的子宫疼痛仍通过T10 L1传播；骨盆器官如膀胱、腹膜、尿道和直肠的压迫或牵引疼痛通过骶神经节传递。产痛的原因，腰骶丛神经根可表现为腰部或腹部疼痛，而牵拉会阴的疼痛由耻骨神经(S24)、股后皮神经(S23)、泌尿生殖神经(L12)和腹股沟神经(L1)传导。在第三产程中，宫内压力下降，会阴牵引力消失，产妇感觉突然放松。在分娩的第三阶段，宫内压力下降，会阴牵引力消失，产妇感觉突然放松。分娩疼痛的原因，分娩疼痛的传导途径和机制，分娩疼痛的传导途径和机制，分

5、娩疼痛的原因。临床表现为宫缩时腹痛，尤其是耻骨上区疼痛，伴有腰痛和骶尾部疼痛。子宫收缩间歇期间疼痛减轻，子宫下段不应有压痛。阵痛的原因，阵痛在第一产程最为显著，只有在第二产程有坠胀感，并有排便、屏气、用力的感觉和动作。这时，子宫口已完全张开，病人需要清醒和配合，胎儿应由腹部压出。因此，分娩镇痛适用于分娩的第一阶段。第一产程：从常规子宫收缩到子宫张开的疼痛来自子宫的剧烈收缩和T10L1脊髓的宫颈扩张，第二产程来自会阴拉伸L2S4脊髓，第三产程从胎儿娩出到胎盘娩出一般无疼痛。呼吸加快，心血管负荷加重，儿茶酚胺分泌增加，产妇精神健康、精神损害、抑郁、疼痛、疼痛、情绪激动、焦虑、心输出量、外周血管阻力

6、、耗氧量、血压、换气过度、胃排空延迟、低碳酸血症、肾上腺皮质激素、乳酸、胎儿血液酸碱度胎儿氧代谢、产妇代谢性酸中毒、游离酸、理想的分娩镇痛必须具有以下特点：对母婴影响小；服用方便，见效快，作用可靠，满足整个分娩过程的镇痛要求；避免运动阻滞，不要影响宫缩和产妇运动；母亲醒着，可以参与生产过程；必要时可满足手术需要。常用的分娩镇痛方法：椎管内静脉笑气吸入局部神经阻滞，其中腰椎椎管内阻滞是最安全、最有效的。硬膜外镇痛，AGOG指南指出：腰椎硬膜外阻滞是最有效的，副作用少，但妇女应保持自由活动，并参与分娩过程。在过去的20年里，硬膜外镇痛是最常用的分娩镇痛方法。连续硬膜外镇痛，CIEA是一种常规连续输

7、注稀释的局部麻醉剂和脂溶性阿片类镇痛剂。其优点包括镇痛水平更稳定，运动阻滞更少，低血压发生率更低，局部麻醉药的血药浓度和全身浓度更低，感染和导管移位引起的高位阻滞更少，母婴耐受性好。阿片类药物的联合使用可以减少产妇的寒战和额外药物的用量，增强镇痛效果。药物包括布比卡因、舒芬太尼和杜冷丁。常用的局部麻醉剂是0。0.125%布比卡因加12微克/毫升芬太尼或0.251.0微克/毫升舒芬太尼。输注速率为1012毫升/小时。连续硬膜外镇痛和连续输注的缺点是，当分娩过程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整剂量，导致连续镇痛超过实际需要。连续给药和按需给药之间感觉阻滞、低血压、第二产程持续时间和尿潴留的发生率

8、相似。病人自控硬膜外镇痛。PCEA具有减少用药量、易于调整用药量、自行服药和减轻医务人员工作量的优点。人们对PCEA在分娩镇痛中的副作用知之甚少。PCEA可以改善止痛和减少副作用。缺点是药物输送速率需要患者理解和控制，并且主成分分析泵也很昂贵。患者自控硬膜外镇痛：硬膜外镇痛生效后，患者可设定合适的锁定时间和单次剂量，可由患者(0.125%布比卡因45毫升/分钟或810毫升/30分钟)或连续背景输注(0.125%布比卡因48毫升/小时)给药，并根据需要增加34毫升/15分钟或68毫升/分钟。4小时的最大允许剂量一般限制在80毫升。研究表明，PCEA是一种安全有效的分娩镇痛方法。目前有争议的问题是

9、，是否应该同时对PCEA进行持续的背景灌输。这种方法很昂贵，但有人认为它的止痛效果和病人满意度更好。腰麻-硬膜外联合阻滞的主要优点是镇痛效果快、用量少、运动阻滞轻、产妇满意度高。为了减少分娩镇痛时硬膜穿刺后的头痛，目前使用的是铅笔尖或无创腰麻针，大大减少甚至避免了术后头痛。在腰硬联合阻滞的情况下，CSE可以在实验室早期向蛛网膜下腔注射阿片类药物(联合或不联合小剂量的局麻药)CSE通常使用短效脂溶性镇痛药，如舒芬太尼510微克或芬太尼1025微克。当第二产程收缩剧烈时，通常有必要将局部麻醉剂与镇痛剂结合使用。常用配方为舒芬太尼100微克加贝卡因2.5毫克，可产生良好的长期镇痛作用，且无明显运动阻

10、滞。CSE结合了腰麻和硬膜外镇痛的优点，在分娩镇痛中具有良好的应用前景。CSA最近的一项多中心研究评估了通过28G导管向蛛网膜下腔注射舒芬太尼和/或布比卡因的安全性和有效性。初步结果表明，28G导管持续蛛网膜下腔镇痛是安全的，在分娩镇痛中有其优势。Maes等人分别在蛛网膜下腔注射阿片类药物、肾上腺素和局麻药布比卡因，观察其镇痛作用和副作用。发现布比卡因单独使用不能长期产生满意的镇痛效果，芬太尼可明显改善镇痛质量，延长镇痛时间。此时，与芬太尼相关的皮肤瘙痒轻微，无需治疗。蛛网膜下腔注射小剂量阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛效果，避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用。同时，肾上腺素对镇痛效果和

11、副作用无明显影响。行走式硬膜外镇痛，近年来普遍提倡在分娩镇痛中减少运动神经阻滞，并认为在分娩镇痛中保持下肢的活动度非常重要。因此，对于硬膜外分娩镇痛，人们提出了许多名称，如“行走”、“活动”、“走动”、“活动”和“行走能力”。Morgan等人指出，在硬膜外分娩镇痛过程中，只有T10至S5区域的疼痛应消失，同时仍应保留产妇的感觉，下肢应自主活动，不仅要坐起，还要站立或下移，这被认为是最佳的分娩镇痛状态。步行硬膜外镇痛有许多优点。女性在分娩时仍然可以活动下肢，这可以将她们的情绪转化为快乐，减少她们的紧张和恐惧；它还可以加速分娩，降低产钳的使用率；如果母亲患有高凝状态，可通过下肢活动和改变体位等措施

12、降低血栓形成率；可以减少排便、排尿等护理工作；直立姿势可以减轻疼痛，缩短产程，有利于婴儿的心跳模式，提高自然分娩率。行走硬膜外镇痛，允许产妇下床也有一定的风险和担忧。例如，产妇可能因低血压、头晕、姿势平衡下降或本体感觉丧失而跌倒，这不仅危险，而且容易引发医疗纠纷。这种方法用于分娩镇痛时，还需要加强护理，随时支持和帮助产妇的活动。为了实现产妇下床时的硬膜外镇痛，一般原则是减少每小时使用的局麻药的毫克数。步行硬膜外镇痛有三种措施：采用腰硬联合阻滞技术，首先通过蛛网膜下腔注射镇痛剂量的阿片类药物或加入少量布比卡因，达到6090分钟的镇痛效果，然后将布比卡因在整个分娩过程中的剂量减半；通过阿片类药物与

13、局麻药的适当配伍，可以通过相互协同作用降低布比卡因的剂量；护士、助产士或产妇的病人自控镇痛可将硬膜外输液量减少35%。Morgan等人使用CSE技术将25微克芬太尼和2.5毫克(1.5毫升)布比卡因注入蛛网膜下腔，必要时将0.1%布比卡因10毫升和芬太尼30微克注入硬膜外腔。另一种方法是硬膜外注射布比卡因7.5毫克、芬太尼50微克和生理盐水15毫升，然后以610毫升/小时的速率连续硬膜外注射0.0625%布比卡因和2微克/毫升芬太尼。根据摩根的方法，91%的产妇感到满意，11%的产妇在分娩时仍有疼痛，60%的产妇可以坐着或走路，53%的产妇在整个分娩过程中有25%以上的时间是直立的。皮肤瘙痒的

14、发生率为25%，其中3%需要纳洛酮进行对症治疗。步行硬膜外镇痛需要进一步研究，以确定如何实现最小运动阻滞及其对产妇的影响，特别是在提供满意镇痛的同时对助产的生产方式和需求程度的影响。硬膜外分娩镇痛主要有三个有争议的问题：剖宫产率是否会增加；母乳喂养困难；是否会引起并发症。产科医生很担心。西格尔调查了产科医生对硬膜外镇痛与剖宫产率之间关系的看法。110名产科医生参与了调查，每个医生至少处理了50例硬膜外镇痛的自然分娩，总计18，333例。第一剂0.25%布比卡因12毫升用于硬膜外腔，然后0.125%布比卡因加芬太尼(2克/毫升)由药物输送泵输注。结果表明，硬膜外分娩镇痛与剖宫产率无相关性。结论是

15、硬膜外分娩镇痛不是影响剖宫产率的主要因素，但决定剖宫产率的主要因素似乎取决于产科实践方式。最近，一些研究报告表明硬膜外分娩镇痛不会改变难产时的剖宫产率，但剖宫产率与硬膜外分娩镇痛本身并无直接关系。一些人试图通过向硬膜外腔注射低剂量布比卡因和阿片类药物来减少运动阻滞并提高自然分娩率。结果表明，降低布比卡因的剂量可以显著降低运动障碍的严重程度，提高患者的满意度，但不能提高自然分娩率。有人对硬膜外镇痛与器械助产的关系进行了系统研究，提出宫颈手术后硬膜外输注0.0625%布比卡因和0.0002%芬太尼混合物不会延长第二产程，也不会增加器械助产率，同时会增强第二产程的镇痛效果。母乳喂养困难，分娩镇痛好，

16、产妇情绪好，母亲与新生儿的接触提前，有助于母乳喂养的成功；一些文献指出，血液中局部麻醉剂和阿片类药物含量低对胎儿无害。是否会引起并发症，据报道，母体体温上升0.07/h，大多数人认为体温变化很小，没有显著差异。诺里斯报告称，并发症的总体发生率较低且轻微，主要与阿片类药物有关，包括瘙痒1.3%，恶心1.0%，呕吐1.0%，低血压10%，且无呼吸抑制。罗哌卡因在分娩镇痛中的应用及药理研究的新进展主要是新型局麻药罗哌卡因的应用。这是因为布比卡因的心脏毒性引起了人们的关注。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药。其药理特点是心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更明显，对子宫和胎盘血流无明显影响。因此，罗哌卡因比布比卡因更适合用于分娩镇痛。罗哌卡因的应用，采用最小局部镇痛浓度(MLAC)的概念来衡量罗哌卡因，其镇痛效果低于布比卡因。采用随机双盲法对卡波尼亚进行了比较。结果表明，罗哌卡因的MLAC值为0.156%，置信区间为0.1360.176，布比卡因的置信区间为0.093%，置信区间为0.0760.110，P0.0001。波利还观察了两种药物的镇痛效果。结论是罗哌卡因的镇痛效果低于布比卡因，有效率为0.6095%，置信区间为0.49074。应用罗哌卡因后，连续硬膜外给药罗