护理文书与纠纷防范.ppt

1、护理文件与纠纷预防，刘欣法律与医学杂志编辑部，讨论，前言，病案的证据价值等。护理文件的撰写、医疗通知、护理通知、护理纠纷预防案例分析、前言、护理质量缺乏保证是医疗纠纷的重要诱因之一，护理评估是医院评估的重要组成部分。护理文书、医务人员应转变病历观念(1)目前，对医务人员书写病历的要求受到多方面的影响，特别是最高人民法院关于民事诉讼证据的规定、医疗机构医疗侵权损害案件举证制度的实施、医疗事故处理条例等法律法规，这些都重新规范了医疗事故处理新机制，使多年传承下来的传统病历书写要求受到新形势的冲击和挑战。医务人员应该改变病历的概念。(2)病案的功能是扩大刑事或民事伤害案件中的证据。根据医疗保险支付凭

2、证，医疗鉴定是基于医生在医疗损害赔偿诉讼中提供的重要证据。病历只为医院医疗教学和科研服务的时代已经结束，但原始证据在处理医疗纠纷中的作用和凭证在医疗保险支付中的作用日益突出。因此，对病历书写质量的要求不再仅仅是加强医院内部医疗质量监督管理的需要，更重要的是，病历质量将面临来自广大患者和社会的挑剔和法律约束。因此，医务人员必须重新审视病历的功能、作用和社会价值，确立法律概念，并从法律角度将其作为证据。医务人员应该改变病历的概念。(3)如何在医疗机构实施“举证倒置”，提供病历及相关医疗资料，注意其他医疗资料：检查、护理记录等。提供相关法律法规和权威文件。在此基础上，医疗机构应撰写一份综合报告，对相

3、关问题进行论证。要求：简明扼要，提纲挈领，分级标题，证据不能丢失，医疗机构不能提供证据，病历丢失，证明是伪造的，病历内容有缺陷，医疗行为本身有问题的几种情况。另一方获胜的方法最安全的是让医疗机构在第一和第二种情况下提供证据，即病历检查数据、剩余药品及其包装、输液、注射等器械、医生陈述和证人证言视频数据、医疗机构可能提供的证据以及病历的证据价值。书证的证明力一般大于其他物证病历。病案是医务人员根据其医疗职责形成的特殊文件。民事诉讼证据的若干规定第七十七条第一款：国家机关和社会团体根据职权出具的正式书证，其证明力一般大于其他书证病历。第七十条当事人一方提出但对方反对的下列证据，没有足够的相反证据予

4、以反驳，法院应当确认其证明力：书证原件和经核实的复印件。一、医疗文书和可疑医疗物品的保存，条例第16条和第17条的规定，法律本身执行中的缺陷，涉及卫生行政部门的三方当事人，以及律师咨询了两个中立的证人，作出了密封的笔录、密封的病历、书面记录、密封的病历、启动程序的条件、密封的病历、书面记录、约定的密封期限，在一年内，如果病人未能露面，将被视为放弃共同启封的权利。现在发送救援记录的描述已经太晚了。如果相关文件未经上级医师审核，三方将在描述上签字。可疑医疗物品记录的书写注意事项主要是告知被封存物品的检测时限。如果他们没有在规定的时间内测试，测试1、为加强病案管理，医院领导应转变病案管理观念。医院病

5、案管理应采取的四项措施。护士站病历应加强防盗措施。病案室负责人应指定限制发送病案的病案读者，加强病案管理。(2)病案复查注意事项申请人提交的法律文件和证明的主观部分不能复印。只复制客观部分，检查并盖章，注意依法收费，护理文书书写规范(1)，2002年8月16日颁布的基本病历书写规范(试行)，基本要求(1)病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。(第一条)病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析和整理的行为。(第2条)、护理文件书写标准(

6、2)、基本要求(2)病历书写原则：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。(第三条)病历书写工具：住院病历书写应使用蓝黑墨水和碳墨水，门诊(急诊)病历及复印资料可使用蓝色或黑色油水圆珠笔。(第四条)术语：病历应当用中文和医学术语书写。没有正式中文翻译的外国语言通用缩写和症状、体征和疾病名称可以在外国语言中使用。(第5条)、护理文书书写标准(3)、基本要求(3)修订要求：病历书写应工整、清晰、准确、流畅、标点正确。当书写过程中出现错别字时，应使用双线标记，不得用刮、粘或涂的方法覆盖或去除原字迹。(第六条)病历书写权限：病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签字。实习生和见习医务人员书写的

7、病历应由在本医疗机构合法执业的医务人员审核、修改和签字。培训医务人员应由接收医疗机构根据其专业工作的实际情况编写。护理文件的书写标准(4)、基本要求(4)病历的审核和修订：上级医务人员有责任审核和修订下级医务人员书写的病历。如需修改，应注明修改日期，并由审校签字，原始记录应保持清晰可辨。(第八条)抢救补充记录：因抢救危重病人而未及时书写病历的，相关医务人员应在抢救后6小时内如实填写病历，并做好记录。护理文件的书写标准(5)、住院病历的内容：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录(一般病人护理记录、危重病人护理记录)(第16条)手术护理记录：手术护理记录是指访视护士在手术过程中所使用的护理和仪

8、器、敷料的记录，应在手术后立即完成。手术护理记录应另页书写，包括患者姓名、住院病历号(或病历号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、清点和核对各种器械和敷料用量、巡回护士和手术器械护士签名等。(第23条第14项)、护理文件书写规范(第6项)、医嘱(第29条)医嘱是指医生在医疗活动中给予的医嘱。医嘱的内容和起止时间应由医生书写。医嘱内容应准确清晰，每份医嘱只能包含一项内容，并注明发布时间，具体以分钟为单位。d长期医嘱包括患者姓名、科室、住院病历号(或病历号)、页码、开始日期和时间、长期医嘱、停止日期和时间、医生签名、执行时间和执行护士签名。临时医嘱包括医嘱时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、

9、执行护士签名等。护理文件书写标准(7)，体温单(第31条)体温单为表格形式，主要由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号|(或病历号)、日期、术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、液量、体重、住院周数等。护理文件书写标准(8)、护理记录(第32条)护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。普通病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对普通病人住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病历号)、床号、页码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病

10、人的护理记录应根据相应专业的护理特点进行书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病历号)、床号、页码、记录日期和时间、流入流出量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应具体到分钟。护理文书书写中的常见问题(1)、护理文书记录中的常见问题(1)主观原因：护士短缺、任务重、工作量大、部分护士不负责，因此在应对检查时难免会出现一些疏漏。改进项目，弥补，增加，并做出主观判断；例如，前夜班护士用未测量的生命体征写下夜班护理记录，并记录为准备晨会而分配的数据。六点钟的时候，手术切口有纱布出血的记录。护士认为是术中止血不当，护理文件书写中常见问题(2)，护理文件记录中常

11、见问题(2)护理记录不准确，病程记录、医嘱和体温记录不一致。例如，护理记录中特殊药物的剂量与医生建议的实际剂量不一致。病程记录中患者死亡时间与护理记录不一致，液体摄入记录与医嘱不一致等。护理文件书写常见问题(3)、护理文件记录常见问题(3)、记录涂改、书写潦草不规范、有错别字(笔误)、涂改或修改过多，尤其是关键字和文字的修改。将500毫升的流速改为50毫升，体温曲线从38度改为37度，“患者主诉腹痛”改为“患者主诉无腹痛”，难以辨认。尤其是签名。个性化签名是一个例外，在护理文书写作中存在一些常见的问题(4)。病人外出并拒绝进行体温测量，但温度计曲线仍然完整。血压、手术日、大便次数、进出量的记录

12、不真实，尤其是大便次数。一些护士理所当然地认为每天一次不经询问就记录大便是理所当然的。结果，病人因环境变化或手术后卧床几天而没有大便，但护士没有发现，从而延误了治疗时间。关于病人休假、护理文书书写中常见的问题(5)、医嘱记录中的问题(1)、医嘱处理不当、医嘱执行时间错误与医嘱签发时间不一致。如果医嘱未在规定时限内执行，将因担心时间差异而扣分，并将医嘱执行时间记录到inc护理文书书写中的常见问题(6)、医嘱记录中存在的问题(2)医嘱执行人与签字人不一致。由于工作量大，执行护士每次执行医嘱时都不能及时在医嘱上签上时间和姓名，他担心记录长时间不允许或忘记签字，所以他将由主管护士签字。在发生医疗纠纷和

13、医疗事故时，很难找到可疑命令的执行者，也无法确认是否执行命令。例如，在医疗纠纷中，病人认为有价值的药物没有被使用，从而影响疗效。查看医生的医嘱。所有医生的医嘱都是由主课的一名护士签署的。护理文书书写中的常见问题(7)、医嘱记录中存在的问题(3)、口头医嘱执行盲目、补充不及时、不准确、一般性纠纷，护士无法提供有效证据进行自我辩护。由于他的善良，他不谈论原则，也不质疑有问题的医生的建议。例如，如果医院里的病人体温为39度，护士通知医生，医生口头命令注射3毫升安痛定，但护士并不坚持要求医生在执行命令前开出处方。当注射有严重过敏反应时，医生不承认他有过这种口服命令，这是护士的责任。护理文书书写中常见的

14、问题(8)、护理记录书写中存在的问题、护士将患者的主观感受与主客观判断相混淆，因此有必要注明“患者投诉”，如：患者辱骂护士，随意乱扔或倒东西，护士写“患者精神异常”，这是护理人员的主观判断。对于错误记录，应客观记录患者的异常表现。“患者血压偏高”是一种主观判断，应描述患者血压的测量值。“病人可以在晚上睡觉”，医生巡视病房，病人彻夜未眠。护士应该询问病人，并将他们记录为“病人投诉”。其他：患者夜间病情稳定，生命体征稳定，血常规无明显异常，应详细描述病情或数值。护理文件书写中的常见问题(9)、护理记录单书写中存在的问题复印医生的课程记录护士担心护理记录和医生的课程记录不一致会给自己带来麻烦，所以他

15、们复印医生的课程记录。如果护理记录中出现“双肺湿罗音和右下肺喘息声”，护士显然缺乏对客观护理记录的理解。护理文件书写中的常见问题(10)，护理记录单书写中存在的问题，病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性，护士不能及时准确地描述病情的动态变化，例如，术后晨会交接时引流量为100毫升，而护理记录只有30毫升，另79毫升引流时，记录了哪些特征，病情变化的时间没有区别，病人病情变化的具体时间无法核实。如19: 00记录中所述，“患者主诉腹痛，腹痛已缓解”，但该记录未描述患者主诉腹痛的时间、给予何种治疗以及持续时间。记录病人的体温39，但是否通知医生，是否治疗或恢复，而无记录量的概念并不具体：病人喝大

16、量的水，排除少量的痰，并应描述痰的数量和形状。护理文件书写中常见问题(11)，护理记录单书写中存在问题，复视整体评价，护理记录只注重专科疾病，忽视对患者的整体评价。例如，一名患有眼底出血的糖尿病患者在糖尿病科住院。护理记录为“患者报告口干、口渴和睡眠不佳，并指示患者用热水浸泡双脚以促进睡眠”。4天后，他被转移到眼科病房。眼科护理记录是“病人抱怨他的眼睛一年不清楚，他的视力是0.01”。护理记录缺少患者皮肤状况和预防褥疮措施的记录。普通护士解释说，关于瓶子里异物的争议是软木塞屑，这是正常现象。病人要求鉴定，通知值班主任，当场封存实物，并如实记录病人必须外出。他建议病人在外面要冷，尽量不要出去，但

17、病人坚持要求病人出去时要多穿衣服。正确的记录应该如下：当病人要求外出，值班护士不同意，当病人离开病房，他回来。护理文件书写中常见问题(13)，护理文件有问题。良好的护理记录可以确认医生病历的内容，弥补医生病历的不足。良好的护理记录可以成为护士保护自身合法权益的重要证据。当有问题的护理文件在法庭上被用作证据时，就相当于在法庭上暴露了医院、医生和护士的问题。医院不能证明其医疗护理工作没有过错，但在法庭上帮助患者或其家属证明其医疗护理工作存在问题。护理工作中的医疗纠纷(1)、护理工作中的医疗纠纷(2)，其特点是与患者接触最多，医疗行为实施最直接、最具体，工作繁琐，要求大胆，细心，责任心强。护理医疗纠纷的特点大多