次全球心肌梗死新定义王涟

1、2012 ESC/ACCF/AHA/WHF,第三版全球心肌梗死通用定义,1979年WHO对心肌梗死的定义,符合以下三条标准中的两条即可诊断AMI 典型症状，如胸部不适（typical symptoms, i.e., chest discomfort） 酶学升高（enzyme rise） 典型心电图改变包括Q波的出现（a typical ECG pattern involving the devolopment of Q waves）,诊断心肌梗死的三个指标,症状：敏感性及特异性相对较差 心电图：对决定是否再灌注治疗起决定作用，但诊断MI的敏感性最多75% 心脏生物标志物（cardiac bio

2、markers）,心肌损伤的生物标志物,1954年谷草转氨酶(GOT) 1970s“心肌酶谱” AST(旧称GOT) 乳酸脱氢酶(LDH)及其同工酶 肌酸激酶(CK) 肌酸激酶同工酶 (CK-MB)和 CKMB mass 1990s 肌红蛋白 1994年cTnT、cTnI FDA批准 定性定量高敏 可识别重量1克的心肌坏死灶（高敏cTn 0.3-0.6g，更早更敏感）,CK-MB不再是诊断 MI的金标准,应用cTnT升高作为AMI的诊断标准，与CK相比，诊断率增加74%，与 CK-MB相比增加41%。,建立心肌梗死全球统一定义的基础,敏感性及特异性高的心脏生物标志物 影像技术不断发展、成熟、更

3、敏感 区别不同心肌梗死的病因 因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。 欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF) 2007年联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,历史演变,2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调在心肌缺 血情况下任何的心肌坏死均应定义为心梗； 2007年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致； 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义,五大亮点,拓展影像学诊断内容,心肌坏死损伤标记物强调肌钙蛋白升高,CKM

4、B 和cTn可以作 为心肌梗死诊断的生物 标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 心肌梗死是指心肌缺血 导致心肌坏死。 除心肌梗死外，临床上 还有多种情况可导致cTn 升高。,目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV 10%。 在没有通用标准的情况下美国学者Apple 提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为 指南可接受（CV 10%） 临床可接受（10%CV 20%） 不可接受 （CV 20%）,在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外

5、伤史。 对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV ） 10%。,肌钙蛋白的高敏感性,肌钙蛋白,cTn：接诊时及3-6h 后复查，再发缺血，或时间不确定时 cTn 动态检测：区别急性或慢性cTn 升高。如肾衰或HF可以显著持续的升高，但变化不急剧 cTn升高（有或无动态变化）、无临床缺血证据，应寻找其他诊断，如心肌炎，主动脉夹层，肺栓塞，HF,肌钙蛋白,第三版心肌梗死统一定义,心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需满足以下条件方可诊断。 心肌标志物（首选肌钙蛋白）的增高（超过参考值上限的第99

6、百分位）和降低，并至少伴以下一项临床指标： 缺血性症状。 新发和疑似新发有临床意义的ST-T变化或新发的完全性左束支传导阻滞。 ECG病理性Q波形成 影像学证据表明新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常 冠脉造影和尸检证实冠脉内血栓形成。,1979年WHO标准,2000年ESC/ACC标准,AMI诊断标准对照,心源性死亡伴心肌缺血症状和疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB，但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死标志物尚未升高。,第三版心肌梗死统一定义,PCI相关心肌梗死定义： 基线正常者：肌钙蛋白（cTn）较99% 正常上限值升高需达 5 倍。如果基线值已升高且稳定或已下降，术后c

7、Tn 再升高20%，也具有诊断价值。同时具有以下一项： 提示心肌缺血的症状。 新发缺血性ST-T变化 造影结果提示手术并发症 影像学证据表明新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常。,第三版心肌梗死统一定义,支架血栓形成相关的心梗：有心肌缺血表现及心肌坏死生化标志物超过参考上限值第99百分位，冠脉造影或尸检证实支架血栓， CABG 相关心肌梗死定义：基线正常者，cTn 升高值超过参考上限值第99百分位的10倍；此外，还出现以下情况之一： 新发病理性Q波或新发LBBB； 造影证实新出现的桥血管或自身冠脉闭塞 影像学证据证明新出现的心肌活力消失或新的局部室壁运动异常。,第三版心肌梗死统一定义,陈旧性

8、心肌梗死定义,满足以下一个条件可诊断OMI： 病理性Q波伴或不伴症状。 影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室壁运动丧失而无非缺血性病因。 存在既往心肌梗死的病理学证据。,心肌梗死的临床分型,1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义，为溶栓和PCI治疗提供依据。 而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种分类标准虽不一样，但是两者交叉补充，能更好地指导临床的诊治工作。,心肌

9、梗死的定义与分型,1型MI (自发性MI),由原发性冠状动脉事件引起 斑块破裂和/或糜烂 裂隙或夹层 血栓形成血流减慢或远段血小板栓塞心肌坏死,2型MI (继发于缺血性失衡导致的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 快速或缓慢心律失常 高血压或低血压 呼吸衰竭,3型 MI (心梗导致心源性死亡), 常伴心肌缺血症状 疑似缺血性心电图改变或新出现LBBB 但死亡发生前未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。此时仍应诊为（致命的）心肌梗死。 如有冠脉造影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜血栓，AMI的诊断将更为明确,4a型：PCI相关的心肌梗

10、死,术后48h内： 基线正常时，cTn 5X （5X, 称为心肌损伤） 基线肌钙蛋白升高且稳定或下降时， cTn 20%,心肌缺血症状（20 min）； ECG新发缺血性变化或新发LBBB； 冠脉造影证实冠状动脉血流减慢并发症： 边支血管闭塞、慢血流、无复流、栓塞； 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。,4型 (PCI相关的MI),4b型：支架血栓 有心肌缺血表现及心肌坏死标志物升高和/或下降，冠脉造影或尸检证实支架血栓，,支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐） 早 期 0 30 d 晚 期 31 d 至1 年 极晚期 1 年以上,4型 MI (PCI相关的M

11、I),5型MI (CABG相关的MI),术后48小时内：cTn10X，同时具有以下之一：, 新发病理性Q波或新发LBBB 冠脉造影证实新发的桥血管 或冠状动脉闭塞 影像学证实新的心肌活性丧失 或新的局部室壁运动异常,心电图诊断MI,MI患者就诊10min内迅速完成并解释ECG 非诊断性ECG：间隔15-30min动态复查，或12导联ECG监护 缺血复发和出院前查ECG ECG: ST段偏移、T波倒置、Q波、心律失常、室内或房室传导阻滞 ECG:确定发作时间、IRA、缺血范围、判断预后、决定治疗策略,心电图诊断AMI,增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准,0.25mV,LCX 急性闭塞容易

12、被忽视（初始ECG 非诊断性，V1-3导联 ST段下移）：加做V7-9导联 V7-9导联ST段抬高的切割点推荐为0.05mV,0.1mV特异性增加；男性40岁，ST上抬切割点0.1mV 下壁心肌梗死，怀疑右室心梗：V3R、V4R导联ST段上抬0.05mV(男性30岁，0.1mV)支持诊断 急性胸部不适时，T波倒置变为假性正常化，提示缺血发作,心电图诊断AMI,V2-V3导联任何0.02s的Q波或呈QS型 两个相邻导联(I、aVL、aVF、V4-V6)中Q波0.03 s,深度0.1 mV或呈QS型 V1-V2导联 R 波0.04 s以及 R/S1合并直立T波(无传导缺陷),心电图诊断OMI,心电

13、图诊断MI中的其他情况,V1 导联可以呈QS型 III导联 Q波0.03s且1/4 R波时，当额面电轴 -300是正常。 3. 当额面电轴 60 90时，aVL 出现Q波是正常的 4. I、aVL、aVF、V4-6导联，可有间隔q波，为小的、非病理性的Q波（0.03s且1/4 R波）,心肌梗死心电图诊断中的常见误区,影像学诊断技术,超声心动图： 心肌梗死的范围与程度，了解 左心室重构和心功能，鉴别其他疾 病、心梗并发症，实时评估药物或 介入疗效。 超声对比剂：心肌灌注及微血 管阻塞； 组织多普勒：局部和整体功能 具有前景发展影像技术 血管内超声对比剂进行分子靶向检测，但未用于MI,放射性核素显

14、像： SPECT: 铊201，锝99m-MIBI, PET: F-2-氟脱氧葡萄糖(FDG) SPECT: 优点：评估存活心肌、心肌灌注， 缺点：低分辨率，心梗面积小时较难检测 心脏MRI： 精确评估心功能、AMI心肌灌注，延迟增强显像用于陈旧性心肌梗死心肌纤维化的判别。 增强CT:梗死区增强减弱，晚期延迟增强，不常用，PE/主动脉夹层时,再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；3-6h 复查，cTn20% 心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； 隐匿性心梗（Silent MI）：随访时ECG出现了新的符合心梗诊断的病理性Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；,心肌梗死特殊分类,特殊心肌梗死特点,与心脏手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致； 非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，但与30天死亡有关。 对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。 1型，2型MI,ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化； 血供不