内科学教学课件：甲状腺功能亢进症 (2)

1、甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism),温州医学院附属第一医院内分泌科 朱虹,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis),定义：多种病因导致甲状腺激素（ Thyroid hormone, TH）在血中水平升高引起的临床综合征。,甲状腺功能亢进症（Hyperthyroidism),简称;甲亢 是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症的常见病因,一、甲状腺功能亢进症原因 弥漫性毒性甲状腺肿-Graves病（最常见，80%-85%） 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis) 新生儿甲状腺功能亢进症 滤泡状甲状腺

2、癌 碘致甲状腺机能亢进 妊娠一过性甲状腺毒症 垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症的常见病因,二、非甲状腺功能亢进类型 亚急性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎 桥本甲状腺炎（ 包括萎缩性甲状腺炎） 产后甲状腺炎 外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）,Graves病（GD） 弥漫性毒性甲状腺肿,病因和发病机制遗传倾向,有显著的遗传倾向： 同卵双生者Graves病显性率为3060%，异卵者为39%，明显高于一般患病率。 Graves病病人子女的甲状腺异常发生率较非Graves病子女高出1倍。 与组织相容性复合体（MHC）基因有关，但有地区和种族的差异性：,病因和发病机制自

3、身免疫,自身免疫有关 与自身免疫性甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseases,AITD) 器官特异性自身免疫病,病因和发病机制自身免疫,体液免疫：甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TRAb、TSH Receptor Antibodies) TRAb分两类： 1. TSAb（TSH受体刺激性抗体,TSHR stimulation antibody）（Graves病以此为主） 2.TSBAb （ TSH受体刺激阻断性抗体, TSHR stimulation-blocking antibody ）,TSAb性质及作用,95的GD

4、未经治疗的患者血中TSAb阳性 TSAb直接作用于TSH受体，产生类似于 TSH的作用,激活腺苷酸环化酶信号系统，引起甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加,病因和发病机制环境因素,细菌感染：20世纪70年代：发现Graves病病人小肠结肠炎耶尔森菌（Yersinia enterocolitico , YE）的感染率较高，并在病人血清中抗该菌的抗体检出率（5090%）明显高于正常人。此外，在YE感染后病人血清中出现抗甲状腺抗体。 目前认为：TSH受体抗体是由于细菌感染后机体产生针对菌体抗原的交叉性抗体，该抗体既能与YE抗原结合又能与TSH结合而刺激甲状腺功能。 性激素 应激等,病理,甲状腺：

5、弥漫性、对称性肿大，血管丰富，滤泡增生，腔内胶质少，滤泡间淋巴细胞浸润及淋巴样组织增生。 眼:眶后组织脂肪浸润，纤维组织增生，粘多糖和糖胺聚糖（GAG，Glycosaminoglycan ）沉积及淋巴细胞浸润，肌纤维变性。 胫前粘液性水肿：粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞及成纤维细胞浸润。,临床表现一般情况 掌握,女性多见，男：女1：46 全年龄组都可发病，以2050岁多见 老年患者症状、体征可不典型,Graves病 临床表现,1.甲状腺毒症 2.弥漫性甲状腺肿大 3.眼征 4.胫前粘液性水肿和指端粗厚我国少见,甲亢三联症,甲状腺毒症,1.高代谢症候群： 怕热、多汗 皮肤温暖潮湿 低热

6、 体温38oc 乏力 多食善饥、消瘦 糖:促肠道葡萄糖吸收，使糖氧化利用升高，肝糖分解增加 蛋白质：分解增高、负氮平衡 脂肪：促进脂肪分解与氧化，使胆固醇合成、转化与排泄升高，所以总胆固醇降低,甲状腺毒症,2.精神、神经系统（兴奋为主、抑制少见）： 紧张、焦虑、多言、易怒、失眠 体检：手、舌细震颤 腱反射亢进,甲状腺毒症,3.心血管系统： 心悸气短，心动过速 S1亢进、收缩压增高、舒展压正常或稍低，脉压差增大 合并甲状腺毒症心脏病时，心动过速， 心律失常（房性多见，房颤) 心脏增大、心功能不全,甲状腺毒症,4.消化系统： 大便次数多， 重者肝肿大、肝功能异常,甲状腺毒症,5.肌肉骨骼系统： 甲

7、状腺毒症性周期性瘫痪：20-40岁亚洲男性，运动、高碳水饮食后等，下肢无力为主，血钾低，自限性，甲亢控制后可自愈。 慢性甲亢性肌病：近端肩胛和骨盆带肌群 重症肌无力 多伴骨质疏松,甲状腺毒症,6.造血系统： WBC下降 7.其他 生殖系统 ： 女性：月经改变 男性：阳痿，有偶乳房发育 胫前粘液性水肿（见后图）,甲状腺肿大,弥漫性对称性肿大，质地不等、无压痛、光滑、随吞咽上下移动，少数病例甲状腺可以不肿大 甲状腺肿大程度的判定（、度），与甲亢严重程度无关 甲状腺的血管征是甲状腺上下极的收缩期血管杂音(bruit) 、震颤，特征性体征，与甲亢严重程度无关，但与药物治疗后是否控制有关。,甲状腺的解剖

8、,甲状腺的解剖,甲状腺肿大,程度的判定、 度：不能看出肿大但能触及 度：能看出肿大又能触及，但在胸 锁乳突肌以内 度：超过胸锁乳突肌外缘,甲状腺视诊,甲状腺触诊,甲状腺触诊,眼征,单纯性突眼（非浸润性突眼）：交感神经兴奋有关 一般无症状 体征：1）轻度突眼：突眼度 19-20mm 2)Stellwag征：瞬目减少，炯炯有神 3）上睑挛缩，眼裂增宽 4）von Graefe征：向下看时上眼睑不能下落，出现白色巩膜 5）Joffroy征：向上看时前额不能皱起 6）Mobius征：看近物时，聚合欠佳,眼征,Stellwag征,Mobius征,Joffroy征,Von Graefe征,眼征,浸润性突眼

9、（Graves眼病GO、Graves眶病）： 眶后组织自身免疫炎症有关 男性多见，其严重程度与甲亢病情不一致 有症状：异物感、畏光流泪、复视、视 力下降 体症：突眼度19mm、眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、严重眼球固定、眼睑闭合不全，角膜溃疡，失明。 眶后CT或MRI检查：眼外肌肿胀增粗，排除球后占位性病变。,欧洲GO研究组（EUGOGO) 2006,GO活动评分： 达到3分判断为活动,1 自发性球后疼痛 2 眼球运动时疼痛 3 结膜充血 4 结膜水肿 5 眼睑水胀 6 眼睑红斑 7 肉阜肿胀,Graves病 特殊临床表现 了解,甲状腺危象：甲状腺毒征急性加重的一种严重的临床综合征 确

10、切的发病机制和病理生理未完全阐明可能与下列因素有关: 1)大量甲状腺激素释放至循环血中 2)血中游离甲状腺激素增加 3)机体对甲状腺激素反应的改变 4)肾上腺素能的活力增加 5)甲状腺素在肝中清除降低 以上列举的原因，可解释部分甲亢危象的发生，但不能概括全部发生机制，故可认为，申亢危象的发生并非单一原因所致，而是由多方面因素引起的。,甲亢危象,多发生在较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者 常见诱因：感染、手术、创伤、精神刺激等,甲亢危象临床特点,1)体温升高:高热常在39C以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而少汗。高热是甲亢危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。 2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很

11、常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷入昏迷。 3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达140-240次/分，与体温升高程度不成比例。可出现心律失常，肺水肿或充血性心力衰竭，最终血压下降，陷入休克。伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲亢危象,甲亢危象临床特点,4)消化系统:食欲极差、恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。病后体重锐减、肝脏可肿大、肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰竭，出现黄疸。黄疸出现则预示预后不良。 5)电解质紊乱:约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。,甲亢危象实验检查,血中甲状腺激素测量：结果可以不一致，测定血中甲状腺激素对甲亢危象的诊断帮助不大。而当检测

12、甲状腺激素水平显著高于正常时，对诊断和判断预后有一定意义。,甲亢危象诊断:,甲亢患者病情突然增重均应想到有甲亢危象的可能。 甲亢危象尚无统一诊断标准,特殊临床表现 甲状腺毒症性心脏病,心力衰竭分为两型： 1 心动过速和心脏排出量增加导致：以年轻甲亢为主，是高排出量型心力衰竭 2 诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病导致：以老年为主，是心脏泵衰竭,特殊临床表现 淡漠型甲亢,淡漠型甲亢：（警惕） 老年人多见 起病隐袭， 高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显 表现 神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦 或厌食，腹泻等消化系统症状 或原因不明的房颤、心衰,特殊临床表现 T3型甲状腺毒症,多见于老年患

13、者及缺碘地区的甲亢患者。临床症状较轻，仅血TT3 与 FT3均增高，而TT4、FT4正常，s-TSH降低。甲状腺摄131I率增高，不受外源性 T3抑制。,特殊临床表现 亚临床型甲亢,可暂时表现，也可长期存在。 T3、T4正常，TSH，没有或伴有轻微的甲亢症状,特殊临床表现 妊娠期甲亢,1.诊断： FT3、FT4，TSH 2.妊娠一过性甲状腺毒症： HCG与TSH亚单位相同，与TSHB亚单位及受体相似，过量或变异的HCG与TSH受体发生交叉反应。 常发生在妊娠23个月，FT3、FT4，TSH，TGAb及TPO-Ab正常 TSAb阴性，随HCG水平变化而消长 3.产后GD：由于免疫抑制的解除所致

14、4.新生儿甲状腺功能亢进症：母体TSAb通过胎盘,特殊临床表现 胫前局部性粘液性水肿,在GD中占5 白种人多见 属于自身免疫性疾病 多发生在胫骨前下1/3部位，对称性，皮肤增厚、变粗、广泛大小不等的棕红色突起不平的斑快或结节,实验室检查：甲状腺激素测定 熟悉,总甲状腺素（TT4） 、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）：包括与血清中蛋白质结合和未结合激素。血清中99.96以上的T4、T3与蛋白给合，其中8090与甲状腺激素结合球蛋白结合，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响。 TT4全部来自甲状腺 ，TT3 20来自甲状腺、80在外周由T4转换而来。 受甲状腺激素结合球蛋白（TBG）的影响 在TBG

15、如妊娠、雌激素应用时、急性病毒性肝炎 TT4、TT3 在TBG如泼尼松、雄激素应用时、低蛋白血 症TT4、TT3 总甲状腺素（TT4） 、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）,实验室检查：甲状腺激素测定,游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）：血中含量低但直接反映甲状腺功能；不受TBG影响，其敏感性和特异性均明显高于TT3和TT4,为首选指标 游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） 、游离甲状腺素（FT4） TT3 、FT3和TT4 、FT4比较，后者评价甲状腺功能意义更大,下丘脑-垂体-甲状腺轴 下丘脑,垂体前叶TSH细胞,甲状腺,+,+,TH,-,TH(TT3、TT4、 FT3、FT4、r

16、T3),TRH,TSH,- -,-,实验室检查：甲状腺激素测定,TSH：为最敏感的指标 TSH,实验室检查：甲状腺自身抗体,TRAb:仅反映TSH受体抗体存在，但不能反映抗体功能 TSAb:是诊断GD的重要指标之一，新诊断的GD 85100阳性 TPO-Ab、TGAb（轻、中度升高）,实验室检查：影像学检查,甲状腺摄131I率 正常 3小时5-25% 24小时20-45%（高峰） Graves病 3小时25% 24小时45% 高峰前移 甲状腺放射性核素扫描：主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断,影象学检查 Graves病131I甲状腺扫描,超声检查,Graves病的甲状腺腺体呈弥漫性或局灶

17、性回声低减 血流信号明显增加 甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快，阻力减低。,超声检查,诊断 掌握,甲亢的诊断：1，有高代谢症状和体征 2，甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3，TT4 FT4高，TSH低 GD的诊断：1，甲亢 2，甲状腺肿大程弥漫性 3，浸润性突眼 4，TRAb和TSAb阳性 、其他甲状腺自身抗体阳性 5，胫前粘液性水肿 1+2诊断必备条件，其他3项诊断辅助条件。,鉴别诊断,甲亢与甲状腺炎：病史、体征、摄碘率 甲亢的原因：GD（80%）、结节性毒性甲状腺肿（10%）和甲状腺自主高功能腺瘤（5%）。甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超。,Graves病 治疗方法,一般治疗（其它治疗的保障

18、） 休息和饮食、忌碘饮食,Graves病 治疗方法,三种标准的治疗方法： 抗甲状腺药物 放射性131I治疗 手术治疗,药物治疗 掌握,治疗机制：抑制甲状腺激素的合成（过氧化物酶活 性、活性碘形成、 氨酸碘化） 不影响碘的吸收 不影响已经合成的激素的释放 免疫抑制作用 PTU还能使循环中的T4转换为T3减少,药物治疗,药物种类： 硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 咪唑类：他巴唑或称为甲疏咪唑（MM） 卡比马唑（CMZ）,药物治疗,适应证 病情轻中度。 甲状腺轻至中度肿大患者。 20岁以下青少年及儿童。 甲状腺次全切除，术后复发，又不适宜于放射性131碘治疗者,妊娠妇女，高

19、龄或其他严重疾病不能手术 手术治疗前准备 辅助放射性131碘治疗,药物治疗,疗程和剂量：一般需要1年半以上 初治期：6-9片/天致甲功正常，4周起效 减量期：2-4周减1-2片根据甲功 维持期：1-2片/天，1-1.5年,药物治疗副作用：,1、粒细胞减少 白细胞减少常发生于用药以后的23月， 个别病例用药后期仍可发生。 中性颗粒细胞缺乏的发生率在0.37%左右。 咽痛和发热常发生于白细胞减少以前。 如遇粒细胞缺乏（外周血白细胞低于 3 X 109L或中性粒细胞低于 15 X 109L），需立即停用抗甲状腺药，并作相应的紧急处理。否则会危及生命！,药物治疗副作用：,2、皮疹： 3、胆汁淤滞综合征

20、、中毒性肝炎、关节痛等不良反应（罕见）。,药物治疗,优点: 疗效肯定 方便、经济 治疗后不会引起不可逆的损害 缺点：疔程长，须定期随查 治愈率仅有50% 复发率较高50%-60% 药物毒副反应,药物治疗,其它药物： 受体阻滞剂：心得安片（普萘洛尔）10mgtid-qid甲亢患者有心率明显增快或交感神经兴奋非常明显者，可加用-肾上腺素能阻断剂-普萘洛尔。有抑制末梢血中的T4转变为T3 复方碘液：仅用于术前或危象时可抑制甲状腺激素的合成及释放，抑制末梢血中的T4转变为T3，作用暂时。,放射性碘治疗机制,甲状腺摄取131I以后，受到其衰变过程中B射线的集中照射，功能亢进的甲状腺组织受到破坏，甲状腺功

21、能高亢状态逐渐恢复正常。也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成。,放射性131I治疗,适应症： 1. 成人伴甲状腺肿大2度以上 2.药物过敏或无效者 3.手术后复发 4. 甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他病因的心脏病 5.甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 6.老年甲亢 7.甲亢合并糖尿病 8.毒性多结节性甲状腺肿 9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢,放射性131I治疗 了解,特点:此法方便、安全（不会累及毗邻组织） 缺点：治疗后症状消失较慢 治后约有10的患者发生永久性 的甲状腺功能减低症。,手术治疗 了解,甲状腺次全切除术 特点:治愈率90以上 术后并发症不多 适应证: 中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不能坚持服药 甲状腺肿压迫了邻近器官 结节性甲状腺肿伴甲亢 胸骨后甲状腺肿,手术治疗,相对禁忌证： 年老体弱 伴有心脏病及其他严重疾病者 甲亢轻可用药物者 妊娠早、晚期 伴有慢性淋巴性甲状腺炎者 适合手术的条件： 临床症状消失、 体重及心率恢复至病前的水平 血中的甲状腺激素水平降至正常,术后合并症,术后合并症的发生率 喉返神经损 ：05 甲状腺功能亢进复发： 35 永久性甲状腺功能减退： 430 甲状旁腺功能减退症 死亡率 ： 0 复发率：1年时为7.1%, 3年时为7.3%， 5年甲亢的复发率是13.0%