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文档简介
1、病例汇报,老年女性胸痛待查一例 海淀医院 心内科 姚靖 2016年12月25日,李某某 女性 77岁 305921,主诉:右侧胸痛1周,活动时喘息3天 现病史:1周来无诱因出现胸痛,位于右侧肩背部及右腋下,持续性钝痛,偶有轻咳、少痰,深呼吸及咳嗽时胸痛加剧,无胸闷、心悸,无头晕、乏力,无晕厥、意识丧失,无下肢浮肿,体力活动未受限;3天来胸痛减轻,范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小,活动时有轻度喘息,休息10余分钟缓解,来诊。,既往史:冠心病 不稳定性心绞痛16年,8个月前CAG:LM+三支病变,RCA植入支架3枚,规律治疗;2型糖尿病16年;左下肢静脉血栓形成4年;右上肢静脉血栓形成4年;高血压
2、1年;支气管哮喘多年。否认药敏史。 个人史:不嗜烟酒。 婚育史:19岁结婚,育3子体健,配偶患高血压、糖尿病。 家族史:父母高龄死亡,1兄患高血压,1姐患糖尿病。,查体:T:36.4,P:76次/分,R:19次/分,体重:54Kg。 神清语利,体位自主,BP:146/70mmHg,口唇不绀,双肺呼吸音稍低,可闻及少量散在哮鸣音,右下肺可闻及少量湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心脏不大,心音有力,心律齐,HR:76次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。,辅助检查:心电图(入院):窦性心律,正常心电图。,初步诊断: 胸痛 肺部感染? 肺栓塞? 支气管哮喘 冠心病 不
3、稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 深静脉陈旧血栓形成,诊疗方案: 吸氧 心电监护 测血压 阿司匹林 0.1g qd 氯吡格雷 75mg qd 比索洛尔 5mg qd 瑞舒伐他汀 10mg qn 缬沙坦 80mg qd 抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。,急查化验: 血常规:WBC:15.62109/L,HB:122g/L, PLT:298109/L,N:82%; 凝血5项:D-D:5.336ug/ml; 血气分析:PH:7.411,PO2:71.4mmHg, PCO2:41.1mmHg,SO2:94%,BE:0.9mmol/L; 心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。,
4、急查辅助检查: 胸部CT平扫+高分辨:右肺下叶炎性感染,右侧胸腔少量积液,轻度肺间质改变; 床旁心彩超:静息状态下室壁运动未见异常,主动脉瓣反流(轻度),左室舒张功能减低,EF:60%; 床旁下肢静脉超声:双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成(左侧为著); 床旁胸部B超:胸腔未见明显积液。,冠状位MIP(最大密度投影),确定诊断: 肺栓塞 肺部感染 支气管哮喘 冠心病 不稳定性心绞痛 支架术后 2型糖尿病 高血压1级 高脂血症 下肢静脉血栓形成,治疗方案:根据危险分层,暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗,继续依诺肝素抗凝,加用华法林口服抗凝;加强监护,监测血气分析及凝血功能,完善免疫相关检查。,查房目的: 抗凝治疗方案?
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